面部復合缺損可由多種原因造成，包括先天缺損、外傷、感染以及腫瘤。由于皮瓣的選擇空間和部位有限，以及面部獨特的解剖學特點，面部復合缺損的修復始終是困擾整形外科醫師的難題。雖然分別修復鼻中隔、鼻小柱及上腭的方法很多，但沒有一種組織可以同時保證供受區組織較好的質地和色澤吻合。
1597年，GTagliacozzi最先將臂內側皮瓣作為遠端蒂皮瓣使用。1975年，ILKDaniel等將臂內側皮瓣移植描述為一種可行的神經血管自由皮瓣移植技術，這項技術已經在多種畸形修復中廣泛應用。2012年8月，我們對1例鼻面部缺損的患者采用上臂內側管狀皮瓣結合自體肋軟骨移植重建鼻中隔、鼻小柱和上腭以修復面部復合畸形。
1臨床資料
患者男性，31歲，因骨髓移植術后感染致鼻面部缺損就診于本院。患者3年前診斷白血病，放化療治療控制病情6個月后行骨髓移植術，術后發生嚴重感染導致鼻小柱、鼻中隔缺損。以博沙康唑連續抗感染治療6個月后傷口愈合，但遺留缺損。1年后患者行上頜骨部分切除術后自覺鼻部缺損影響美觀。
入院檢查患者無明顯心肺功能異常，無感染癥狀。鼻背、鼻翼形態正常，鼻小柱、鼻中隔缺損，鼻腔與口腔相通，鼻黏膜無紅腫滲出（圖1a，b），通氣功能尚可，語音功能稍差。上頜骨前側部分及切牙、中切牙缺損。
圖1骨髓移植術后感染致鼻面部缺損修復前后對比a.缺損修復前；b.缺損修復前（張口位）；
2治療方法
患者于我院共行4階段5次手術治療。第l階段：左上臂皮管成形術。于左上臂前內側設計皮管成形面積約8.0 cm×20.0 cm。于深筋膜表面揭起整個皮瓣，止血后，將皮瓣兩側游離緣對合卷成管狀，間斷縫合；第2階段：1個月后，左上臂皮管帶蒂轉移。切斷皮管遠端，修薄斷端皮瓣。將皮管以上端為蒂轉移至鼻孔基底。2周后皮瓣斷蒂，并將皮瓣經鼻孔轉移至上腭（圖1c，d）。
圖1c.將左上臂皮管帶蒂皮瓣經鼻孔轉移至上腭；d.左上臂皮管帶蒂皮瓣經鼻孔轉移至上腭（張口位）；
對折皮瓣形成雙面皮瓣，一面朝向口腔，一面朝向鼻腔，修復上腭缺損；第3階段：2個月后，初步重建鼻中隔、鼻小柱及上腭。行右側鼻翼溝切口，管狀皮瓣末端切開轉移至上腭缺損處。經口內入路，在上腭缺損部位和對應的黏膜處做平行切口。右側同樣。在皮管正中做2.5 cm矢狀位切口，修薄皮管，對應的鼻腔內頂部黏膜做等長矢狀位切口，對位縫合，再造鼻小柱和鼻中隔。患者上腭右側缺損位于齒齦處，切開后翻轉皮瓣，向中央靠攏縫合，形成鼻腔基底面。
在鼻腔皮管腹側設計三角形皮瓣，切開后向口腔內翻轉，對應位置剖開皮管近端皮膚，對位縫合，形成上腭缺損口腔面。皮瓣遠端正中與鼻小柱基底部上唇皮膚縫合，調整鼻小柱寬度及形態，其余部分覆蓋鼻腔基底面；第4階段：6個月后，進一步完善鼻部形態（圖1e，f）。取第7肋軟骨約7.0 cm保存備用。適度修薄鼻小柱皮瓣，設計多個“z”形切口，相互交叉，塑造雙側鼻孔外形。將保存的肋軟骨雕刻成適當形態，植入相應位置。
圖1e.6個月后進一步完善鼻部形態；f.6個月后進一步完善鼻部形態（張口位）
3結果
手術過程順利。皮瓣血運良好，上腭缺損關閉，鼻小柱、鼻中隔、鼻背形態滿意。鼻呼吸和語音功能明顯改善。
4討論
鼻中隔是鼻部重要的潛在支撐結構。鼻中隔為鼻尖提供穩定的支撐，同時也是鼻背和鼻中1/3的重要支撐部分。殘缺的鼻中隔會影響其支撐功能，并可能導致鼻部的塌陷或者攣縮。鼻小柱及其外側軟骨內側腳，為鼻及其上覆的軟組織提供支撐，保證了鼻尖的突出度，且也在保持氣道動力學方面起了重要的作用。然而，周圍組織的相對缺乏、獨特的輪廓以及脆弱的血液供應使鼻小柱的重建尤為困難。通常由于皮膚惡性腫瘤的切除、創傷、良性病變的切除、燒傷或感染造成鼻中隔、鼻小柱和上腭的面部復合畸形缺損。有多種方法可以用來修復鼻中隔畸形，包括使用自體鼻中隔軟骨、耳郭軟骨、肋軟骨、篩骨垂直板和鼻中隔橫梁移植技術結合交錯鼻中隔切口和單側切口技術等。
修復鼻小柱有以下方法可采用耳郭復合組織移植、Abbe皮瓣、唇黏膜皮瓣、鼻前庭皮瓣、額部皮瓣、微血管吻合的耳自由皮瓣和局部“z”形皮瓣、“w”形皮瓣以及V-Y皮瓣等。修復上腭缺損的方法有黏骨膜皮瓣、肌肉移植、雙皮瓣腭成形術¨o、軟腭反向雙“z”形瓣移位術等。
1979年，SDolmans等首次描述了上臂內側皮瓣后，該皮瓣已被廣泛應用于多種缺損畸形的修復重建。1991年，SBhattacharya等將臂內側皮瓣用于修復手掌和前臂遠端的缺損。2008年，IL Print等使用上臂帶蒂翻轉皮瓣修復肘部巨大缺損。上臂內側皮瓣在頭面頸部修復重建的應用中，與其他局部皮瓣、區域或遠位皮瓣以及自由皮瓣相比，其毛發較少，可以提供較相近的皮膚色澤和紋理，皮瓣蒂部安全穩定，供區瘢痕隱蔽，以及不需要顯微外科技術的輔助。但是上臂內側的血供復雜，2005年，SKaramursel等報道，上臂內側皮膚血供可有多種來源，包括肱淺動脈、肱動脈外側皮支和尺上副動脈等。
帶蒂皮瓣的使用，使得上臂內側皮瓣修復遠處缺損更為容易。修復面部復合缺損經常使用到的皮瓣還有以顳淺血管為蒂的逆行耳郭組織瓣和修薄的股前外側皮瓣。耳郭組織的形態色澤和組織結構最接近鼻翼，是修復小面積鼻翼或鼻尖全層缺損的首選供區。耳郭游離移植組織的面積受血供限制，而成活后的耳郭復合組織攣縮明顯。1971年，MOaicochea利用顳淺動脈耳后皮膚和軟骨復合組織瓣修復鼻部分缺損。1992年，陳宗基使用耳后乳突區反流軸型皮瓣修復鼻翼缺損，使得顳淺動脈為蒂的耳后皮瓣開始運用于鼻部缺損的修復。
逆行的顳淺血管可克服皮瓣的靜脈回流問題，且面部不遺留明顯瘢痕，供區可直接縫合，常用以修復面積相對較小的鼻部缺損。但本例患者鼻中隔、鼻小柱和上腭的面部復合缺損量大，在盡量保持耳郭外形的情況下，耳郭組織瓣難以覆蓋全部創面。股前外側皮瓣以旋股外側動脈降支為血管蒂，已被廣泛應用于頭頸部和四肢缺損的修復。其瘢痕隱蔽，制備簡便，不宜損傷主干血管，血管蒂長、可用于遠處缺損修復，血管管徑大、便于吻合，可獲得的組織量大且可攜帶部分股外側肌和股直肌等形成復合組織瓣，用于較大面積缺損的修復，厚度相對較厚。
但不足之處在于股前外側皮瓣的色澤和質地與鼻唇部的差異較大；雖然可以修薄皮瓣，但仍難滿足對鼻部精細結構的要求；且對術者的顯微外科技術要求高。故在面部缺損修復中，相對適用于組織缺損量大且以軟組織缺損為主的頰部缺損，或結合支撐結構用于下頜的修復。然而，這項技術依然存在一定的缺陷。
首先，修復鼻小柱的皮瓣較為臃腫，所以修薄皮瓣的過程是必要的。皮瓣還可能發生自發性萎縮，那么就需要進一步的修復。其次，整個過程不是一個階段就可以完成的，全過程花費了大約1年的時間。但這些缺陷不足以阻礙這項技術的應用，通過與其他組織如皮膚、骨和軟骨的聯合應用，這項技術可以被用來修復其他復雜的面部缺損。修復涉及鼻中隔、鼻小柱和上腭的面部復合畸形需要全面的術前評估。
外科醫師必須考慮到畸形的原因、缺損的程度、局部的解剖，包括周圍組織的條件和可用性以及患者的病情和修復重建的目標。我們在完成當前修復目標的同時，還需預測遠期的恢復情況，以及不可避免的組織攣縮。