病例資料
患者，女，63歲。2個月前無明顯誘因出現雙下肢及顏面部水腫，雙下肢水腫呈凹陷性，對稱性，活動后加重，伴有泡沫尿，無肉眼血尿，少尿(每日約400 m1)。于外院就診，血常規示Hb 69.0 g/L；尿常規：尿蛋白(4+)，尿RBC計數61.20個/ml；24 h尿量750 ml，24 h尿蛋白量6.56 g；血生化檢查：血白蛋白23.5 g/L，Scr 79 μmol/L，三酰甘油3.1 mmol/L，總膽固醇6.93 mmol/L；血輕鏈λ28-3 g/L，輕鏈κ51.1 mg/L；高血壓、糖尿病病史。眼底造影檢查：雙眼增殖期糖尿病視網膜病變。診斷為“腎病綜合征”。予利尿消腫，控制血壓、血糖，輸注白蛋白等對癥支持治療(具體用藥不詳)，患者水腫稍好轉，予帶藥出院。1個月來患者上述癥狀無明顯加重及緩解，1個月前患者水腫無明顯誘因加重，伴腹脹、泡沫尿、少尿(每日約400 ml左右)，無肉眼血尿，為進一步診治人本院治療。
人院后體檢
雙下肢重度水腫，血壓164/84 mmHg。血常規：血WBC 6.35×109/L，RBC 3．41×1012/L，Hb 97.0 g/L；尿常規：尿蛋白(3+)，尿RBC計數124.8個/ml，尿糖(+)；24 h尿量500 ml，24 h尿蛋白量4.6 g；尿敏感功能試驗：α-1微球蛋白55.3 mg/L，微量白蛋白5000 mg/L，尿轉鐵蛋白354.0 mg/L；血生化：白蛋白19.7 g/L，膽固醇9.0 mmol/L，三酰甘油7．29 mmol/L，尿素7．63 mmol/L，Scr 92.3 μmol/L；免疫球蛋白：IgG 7.34 g/L，IgA 1.99 g/L，IgM 0.34 g/L，輕鏈κ 6.36 g/L，輕鏈λ2.45 g/L；血沉：25.0 mm/h；血及尿免疫固定電泳：未見單克隆區帶。骨髓穿刺檢查未見異常。胸片及腹部B超檢查無異常。腫瘤標志物、抗核抗體及抗中性粒細胞胞質抗體檢查均陰性。臨床診斷:腎病綜合征；2型糖尿病；高血壓病。
腎活檢病理結果：光鏡下見34個腎小球中8個球性硬化，1個節段細胞性新月體形成；余腎小球體積增大、分葉狀。系膜區彌漫球性重度增寬，系膜細胞增生伴系膜基質增多，毛細血管袢開放不佳，腔內可見炎細胞浸潤，單個核細胞伴少量中性白細胞，內皮細胞腫脹，節段囊壁增厚。PASM—Masson染色：腎小球系膜區增寬伴多量嗜復紅物沉積，內皮下少量嗜復紅物沉積，節段外周袢雙軌形成。約20%腎小管間質輕度慢性病變，多灶性小管萎縮、基膜增厚，多灶小管上皮細胞腫脹、細顆粒變性伴空泡變性，管腔內少量蛋白管型，小管間質輕度急性病變，間質水腫明顯，可見淋巴、單核及漿細胞浸潤伴少量嗜酸及中性粒細胞浸潤，小動脈節段透明變性，小葉間動脈管壁增厚，腎組織剛果紅染色陰性(見圖l，圖2)。
圖1 腎活檢（×400）；（A）：PAS染色；（B）：HE染色
圖2 腎活檢（×400）；（A）：Masson；（B）：PASM
免疫熒光：IgG(+)、C3(2+)、IgG3(4+)、κ(2+)、彌漫血管袢、系膜區顆粒狀沉積，IgA、IgM、IgGl、C4、Clq、Fibrin、HBs、HBc、IgGl、IgG2、IgG4、λ均陰性(見圖3)。電鏡下見足突大部分融合，基底膜節段性增厚，系膜基質增多，內皮下、系膜區可見電子致密物沉積（見圖4）。
圖3 免疫熒光 （A）IgG(+)；（B）C3(2+)；(C) IgG3；(D）κ(2+）
圖4 電鏡 （A）×4200；（B）×5900
診斷
單克隆IgG沉積的增生性腎小球腎炎伴局灶急性小管間質性腎炎
討論
單克隆免疫球蛋白沉積腎病包括輕鏈沉積病、重鏈沉積病、輕重鏈沉積病、I型冷球蛋白血癥、免疫管狀腎小球病和少數纖維絲狀腎小球病。研究報道，單克隆IgG沉積增生性腎小球腎炎(PGNMID)占腎活檢人數的比率為0.07%，約為AL型淀粉樣變發病率的1/8。光鏡下以膜增生性病變為突出表現，約占56.8%，其次為內皮細胞增生性腎小球腎炎(約占35.1%)，第三類為膜性腎小球腎炎(約占5.4%)，最少見者為系膜增生性腎小球腎炎。研究者們發現32.4%的患者有新月體改變，本例患者也出現了新月體改變。免疫熒光染色僅見單一亞型IgG和單一輕鏈沉積。約73%的病例為κ輕鏈沉積，27%的病例為λ輕鏈沉積，約97.3%的患者同時有c3的沉積。IgG3亞型最常見(65.6%)，其次為IgGl亞型(28.1%)，IgG2亞型(6.25%)，本例患者為IgG3沉積。電鏡檢查見顆粒狀電子致密物沉積，其中內皮下沉積最常見，其次為系膜區，上皮下最少見。
PGNMID診斷標準：光鏡下見以腎小球增生性病變為突出表現；免疫熒光以IgG、C3沉積為主，可伴Clq沉積，IgA和IgM陰性，僅有單一IgG亞型和單一輕鏈在腎小球沉積，超微結構不符合輕鏈和重鏈沉積病。需鑒別診斷的疾病包括：輕鏈沉積病：主要是單克隆輕鏈在腎小球基膜和腎小管基膜上沉積；重鏈沉積病：主要是單一重鏈在腎小球基膜和腎小管基膜上沉積，無輕鏈沉積；輕-重鏈沉積病：沉積成分為單克隆輕鏈和重鏈。國外文獻報道PGNMID患者發病年齡20～8l歲，平均約54.5歲，2/3的患者年齡>50歲，女性略多。腎臟主要表現蛋白尿，半數以上甚至達腎病范圍，絕大多數患者有鏡下血尿，2/3患者有腎功能不全，個別需要透析治療。約1/3的患者有高血壓。血清白蛋白水平下降。冷球蛋白正常，個別患者類風濕因子、丙型肝炎病毒抗體陽性，中國PGNMID以中老年發病為主，男女比例相近。無論中國還是國外，PGNMID具有相類似的特點，腎臟損害的臨床癥狀較重，大量蛋白尿和低蛋白血癥突出，大多數患者伴腎功能不全和鏡下血尿。本例患者不僅腎小球損害明顯，腎小管功能損傷指標也明顯上升。
PGNMID一旦確診，尋找系統性原因也很重要，如骨髓活檢、血清免疫固定電泳，血清免疫球蛋白水平及血尿輕鏈等檢查。研究結果表明該病與血液系統疾病關系不明確，美國學者報道37例患者中，7例患者血尿中均可檢測到M蛋白，4例患者僅在血中檢測到M蛋白，剩余26例患者M蛋白陰性。22例行骨穿刺活檢的患者中，20例患者骨髓漿細胞〈5%。在有隨訪資料的32例患者中，無1例出現骨髓瘤或淋巴瘤。因此，本病可能不是骨髓瘤的前驅表現。
PGNMID臨床預后變異較大，約1/4的患者在兩年半的時間進展為終末期腎病。免疫抑制劑治療效果并不理想。
PGNMID以往常被診斷為MPGN，重視IgG亞型和輕鏈染色有助于診斷，同時診斷后需要密切隨訪，尋找潛在的病因，及時給予合理性干預。