臨床資料
患兒，女，7歲，因雙側膝關節疼痛1年，加重1周于2013年12月26日收入院。患者1年前無明顯誘因出現雙膝關節疼痛，左側重于右側，未做系統治療，疼痛間歇性加重。近1周疼痛加重遂來我院就診，平素身體健康，無外傷手術史。
入院后查體：雙側膝關節略腫脹，輕度外翻。膝關節內側間隙壓痛陽性。MCMurray征陽性，浮髕試驗陰性，內側方應力試驗陰性，研磨試驗陰性，前后抽屜試驗陰性，Lachman試驗陰性。雙膝關節活動不受限，雙膝伸屈活動度為：0°←→130°。右膝關節MRI示內側盤狀半月板（圖1a，1b）。左膝關節MRI（圖1c，1d）示內側盤狀半月板伴后角水平撕裂。診斷：雙膝關節內側盤狀半月板。
入院后完善輔助檢查后，于2013年12月28日在全麻下行雙膝關節鏡下內側盤狀半月板部分切除術、半月板成形術。手術取髕下前外側、髕下前內側入路。術中探查右膝關節見右膝關節內側盤狀半月板（圖1e），半月板內緣達髁間區，脛骨內髁關節面大部分被半月板覆蓋，用籃鉗將半月板作部分切除，用刨刀修整半月板使之成形。探查左膝關節見左膝關節內側盤狀半月板伴后角水平撕裂（圖1f），籃鉗將半月板作部分切除，行成形術。術中均保留未撕裂的半月板。手術順利，術后第2天開始行患肢直腿抬高練習及被動屈伸功能練習，1周后下地活動，膝關節被動活動度達到0°←→140°。術后3個月患者雙膝關節無癥狀，關節活動自如，雙膝主動伸屈活動度為：0°←→140°，外翻已糾正。術后1年，關節恢復良好，無不適癥狀。
討論
（1）概述。盤狀半月板是解剖學上出現的一種異常癥狀。據報道，外側盤狀半月板的發病率為1％～20％。而膝關節內側盤狀半月板比較罕見，發病率為0．12％，且雙膝同時為盤狀半月板更為罕見。國內于慶巍等、張弛等曾報道過3例雙膝關節內側盤狀半月板。
目前，盤狀半月板的病因仍有爭論，Smillie指出半月板是由胎兒到成人的發育期間軟骨盤中心的再吸收障礙造成的，認為在胚胎早期半月板是一個完整的盤狀軟骨，隨著股骨髁的壓迫軟骨中心逐漸吸收，最終形成半月形。而后許多研究顯示在胚胎早期半月板并不是盤狀的，而其開始的形態就是新月形。隨后Kaplan認為，盤狀半月板是在一定的機械因素影響下逐漸形成的，如半月板后附著點板股韌帶（Wrisberg韌帶）缺失導致的半月板異常運動。
盡管如此，內側盤狀半月板的機制仍沒有結論。最近有研究表明，盤狀半月板并不是簡單的形態異常，組織形態學上也存在異常。Papadopoulos等發現盤狀半月板中膠原纖維存在一定的異質性，從而導致膠原蛋白網絡破壞，并推測，這種破壞削弱了膠原蛋白的超微結構，從而誘發半月板撕裂。從解剖學上看，內側半月板前角和后角部分存在著較多的變異，包括前角內側和前十字韌帶脛骨附著部分相連接，后角和股骨后髁相連接等。1979年，Watanabe等根據半月板形狀和與脛骨平臺附著關系將外側盤狀半月板分為完全型、不完全型、Wrisberg韌帶型，然而在關節鏡下很難區分這3種分型。而內側盤狀半月板并沒有合適的解剖分型。
（2）診斷。內側盤狀半月板最常見的癥狀就是膝關節內側疼痛，反復的關節腔積液以及屈曲時出現交鎖，并沒有較為典型的癥狀。膝關節的彈響癥狀比外側盤狀半月板少見。外側盤狀半月板多是因為出現彈響就診，而內側盤狀半月板在未撕裂時多數無癥狀。疼痛及關節腔積液可能是半月板撕裂造成的，而不是盤狀半月板本身。本例患者是因膝關節內側疼痛就診，無交鎖癥狀。半月板較厚的中心區域撞擊內側髁以及半月板發生縱裂的時候可引起彈響。膝關節X線片的特征是骨性結構發育基本正常，但因內側盤狀半月板邊緣延伸至股骨髁間區，可引起內側間隙增寬，本例患者術前X線片示內側間隙明顯增寬，雙膝關節輕度外翻。MRI是診斷半月板損傷的最好方法。當MRI矢狀位像5mm層厚，連續3層或以上為前后角相連，就提示盤狀半月板。在冠狀位上顯示異常增厚的蝶形也提示盤狀半月板。
（3）治療。內外側盤狀半月板的手術指征是一樣的，只要有癥狀的損傷才需要手術治療。偶然發現的無癥狀的盤狀半月板不伴有損傷，不需要治療。對于撕裂的有癥狀的盤狀半月板若不處理，遠期發生膝關節外翻畸形及骨性關節炎的概率將大大增加。
盤狀半月板治療的方法多種，包括觀察、部分切除、半月板全切除。治療的選擇依據半月板變異的類型、患者的年齡、是否并發損傷、癥狀持續的時間和程度。考慮半月板在膝關節功能、穩定性以及營養軟骨方面起著很重要的作用。因此，現在應用較多的是半月板部分切除及半月板成形術。術者應盡可能地保留穩定的半月板邊緣，盡可能減少術后關節退變的發生。筆者在術中發現該患者撕裂的半月板邊緣毛糙，無法縫合，因此選擇半月板部分切除及半月板成形術。但是，盡管盤狀半月板做了成形術也無法恢復為正常的半月板，仍有可能引起彈響。所以術前應告知患者這些風險。
手術操作上，筆者采用常規髕下前外側、髕下前內側入路，術中發現內側盤狀半月板邊緣較厚，切除較困難。Kim等曾采用膝前三通道來完成半月板的成形術，將觀察通道建在髕骨內緣股骨內髁的前緣；第2個通道為高位前外側通道，這樣能較方便地切除前后角；第3個通道為低位前內側通道，這個通道主要是輔助通路。筆者采用高位前內前外入路，入路較常規入路高約0．5CM，這樣操作起來較方便。