導讀：目前玻尿酸注射隆鼻術在絕大多數患者中取得滿意效果，但也有導致失明甚至腦梗死等嚴重并發癥的病例報道。本文報道了一例玻尿酸鼻背部注射后致左眼失明及出血性腦梗死的患者資料，對其發病機制、危險因素、治療、預后等做一分析，以期提高臨床醫師對此病的關注。
臨床資料
29歲女性，主因“左眼失明伴頭痛頭暈3天”入院。患者于4天前在美容診所行鼻背部玻尿酸注射隆鼻術時突發左眼失明，同時伴頭暈、頭痛及全身乏力，外院查眼底提示左視網膜中央動脈（CRA）阻塞（圖1）。當日頭顱CT提示左額葉腦溝內高密度影，不排除出血（圖2）。
圖1 患者眼底蒼白，視網膜中央動脈未見明顯顯影
圖2 CT可見患者左側額葉腦溝內高密度影
發病第2天查血常規、血生化、凝血+D-二聚體示：白細胞18.54×10^9/L，中性粒細胞90.9%，淋巴細胞7%，肌酸激酶1 008 U/L，超敏C反應蛋白（HR-CRP）9.41 mg/L（正常值：0～3 mg/L），ALT 26 U/L，AST 33 U/L，凝血+D-二聚體未見明顯異常。
本次入院復查血常規及生化示：白細胞13.49×109/L，中性粒細胞73.7%，淋巴細胞18.8%，AST 63 U/L，肌酸激酶1 201 U/L, ALT 29 U/L，HR-CRP 8.13 mg/L。
入院前患者在外院行玻尿酸溶解酶球后注射術，術后頭顱MRI提示：雙側額、顳、頂、枕葉皮質下白質內及右側尾狀核頭區內多發梗死灶，雙側頂葉及左側枕葉多發異常信號，考慮為出血（圖3），頭顱MRA未見明顯異常。
圖3 DWI提示雙側額葉、左側頂葉可見新發梗死灶，部分梗死灶內可見出血。FLAIR提示左側枕葉梗死灶內出血（A～C）
體檢：意識清楚，言語流利，鼻背部可見斑片狀紫色瘀斑。左眼結膜輕度充血。粗測左眼視力為0，無光感，左側瞳孔直徑約5 mm，直接、間接對光反射消失，右側瞳孔直徑3 mm，直接對光反射靈敏，間接對光反射消失；雙眼同軸居中，左眼外展內收欠充分，左眼上視下視尚可，未見眼震；雙側足跖反射中性，余未見明顯異常。既往體健。
入院診斷：腦梗死伴出血，TOAST分型考慮為其他原因型。
入院后復查頭顱DWI+磁敏感加權成像+磁共振靜脈造影（MRV），提示顱內多發出血灶，較前變化不大（圖4），MRV未見明顯異常，頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈超聲未見明顯異常。心臟發泡試驗示：未見右向左分流。
圖4 磁敏感加權成像提示雙側大腦半球出血灶
復查血：白細胞17.15×10^9/L，中性粒細胞68.5%，淋巴細胞24.2%，ALT 114.4 U/L，AST 81.5 U/L，肌酸激酶882 U/L。
入院后給予營養神經、高壓氧等治療，患者頭暈、頭痛癥狀完全消失，左眼視力未見明顯改善。
討論
玻尿酸又稱透明質酸，作為面部注射整形的填充原料，被認為很安全，但國內外也有一些致使CRA阻塞、視網膜分支動脈閉塞、局部皮膚壞死甚至合并急性腦梗死的病例報道。據統計，透明質酸注射后嚴重并發癥發生率為0.06%。
作用機制主要為以下兩種：
1. 面部血管吻合支豐富，鼻背部動脈與眼動脈相通，當玻尿酸（異常栓子）被注射到鼻背部動脈后，在壓力作用下，異常栓子可逆行進入眼動脈甚至同側頸內動脈，導致瞬時性眼球失明和腦梗死發生，腦梗死和失明眼球為同側。
2. 也有可能玻尿酸同時注射入鼻背部動脈及靜脈內，異常栓子隨靜脈回流回到右心房，可能導致急性肺栓塞（目前未見報道），或通過未閉的卵圓孔進入左心房、左心室，導致遲發型腦栓塞。
本例患者眼球失明、左眼眼肌麻痹、左眼對光反射消失可用栓子逆行學說解釋，即逆行的栓子致眼動脈急性缺血，引發嚴重視網膜、視神經、眼內肌、眼外肌缺血，視力下降、眼肌麻痹、眼內炎性反應，但腦梗死雙側多發且合并出血，國內外尚未見報道，可能為注射壓力過大，導致栓子入動脈甚至全身體循環，導致雙側梗死病灶。
患者頭顱CT提示出血灶，或可用異物所致的血管炎解釋。遺憾的是患者眼球失明后未能即刻完善頭顱MRI檢查，頭顱CT不能確切顯示梗死灶。
關于玻尿酸注射后眼球失明及腦梗死的病例國外多有報道，但治療上少有提及，有效治療辦法少。對本例患者急性期分別予山莨菪堿5 mg球后注射解痙止痛，地塞米松5 mg+利多卡因0.1 mL左眼球后注射，效果均不佳，2天后在某院眼科行玻尿酸溶解酶球后注射，此后予潑尼松60 mg頓服，并逐漸減量。1個月后患者復查眼部超聲血管檢查，示左眼CRA、睫狀動脈可探及血流信號，但仍無明顯光感。
玻尿酸主要成分為多糖，臨床注射玻尿酸整形效果不滿意時常用玻尿酸溶解酶同樣部位注射補救，當玻尿酸注射不當進入血管后，及時“以玻尿酸溶解酶局部溶栓”治療可能有一定效果，臨床也見到有患者因注射玻尿酸失明后即刻相同部位注射溶解酶后視力恢復的例子。
但急性期過后，玻尿酸已播散至相應血管，導致栓塞癥狀，此時注射玻尿酸溶解酶，其本身即為異物，是否能發揮作用甚至是否可引起新的異物栓塞，值得思考。也有學者認為急性期患者眼部低灌注，眼壓降低，不應采用擴張視網膜動脈、降低眼壓、溶解血栓等處理。
總之，玻尿酸注射整形可能存在此種嚴重并發癥，術前應向患者告知。醫師在熟知顏面部解剖基礎下，規范操作程序，包括注射部位、注射深度、注射劑量、注射壓力等需謹慎掌握，可一定程度上減少嚴重并發癥發生率。眼球疼痛和頭痛可能為此并發癥預警。
玻尿酸溶解酶一定時間窗內球后注射可能為新方法，尚待國內外學者進一步研究。