患者，男，59歲，因“下腹部疼痛20d”入院。患者既往史無特殊，CT示膀胱后方囊性占位，入院后完善相關檢查以明確診斷并應用氟比洛芬酯等對癥治療，患者疼痛無改善。
入院后第6天起患者出現疼痛癥狀加重，膀胱鏡檢查示膀胱憩室，考慮次日需行“膀胱憩室切除術”。術前輔助檢查，血常規：WBC 12.01×109/L，RBC 3.74×1012/L，Hb127g/L，Plt 329×109/L，中性粒細胞56.3%；凝血功能：PT12.6s，APTT 31.4s，INR 0.98；肝腎功能、電解質、ECG等均無異常，準備在腰－硬聯合麻醉下手術。
患者入室后予常規監護，取右側臥位行L3～4穿刺，兩次嘗試失敗后改L2～3穿刺成功，回抽無血液，腦脊液通暢，遂注入0.375%羅哌卡因2.5ml，硬膜外向頭側置管3 cm。穿刺、置管過程中患者無異感及出血。術始麻醉平面偏低，約T12水平，因難以滿足手術需要，中途改為全身麻醉。
手術順利，術后第1天隨訪，患者下肢肌力恢復，臥床未述不適。術后第5天患者訴雙下肢無力。查體雙下肢肌力0級，T11平面以下感覺減退，行顱腦及胸腰椎MRI見T10～T11椎體水平、硬膜囊前方示條狀長T1長T2異常信號（圖1），相應脊髓受壓，腰椎間盤未見明顯異常，提示椎管內硬膜外異常信號，考慮血腫可能性大，同層面椎管狹窄，受壓變性。立即予激素、脫水、營養神經等對癥治療。
術后第6天患者左側腳趾已能活動。術后第13天下肢曲髖肌力恢復到Ⅱ級，遠端肌力Ⅳ級，大小便正常，復查MRI較前變化不明顯（圖2）。術后第22天下肢曲髖肌力Ⅲ級，遠端肌力Ⅳ級，T12以下感覺減退。大小便正常，遂予出院。
討論
根據臨床表現及MRI檢查結果，患者硬膜外血腫診斷明確，但是否為麻醉操作所致有待鑒別。麻醉操作所致硬膜外血腫，病程特點上多發生于麻醉操作后24～72h內，血腫位置與穿刺點相一致。臨床癥狀以運動障礙為首發主要特征，多是進行性加重。該患者穿刺點距血腫最下端約10 cm。硬膜外導管植入3 cm，尖端距血腫下緣約7 cm，與穿刺點平面不一致，且麻醉中每步操作回抽均無出血情況。另外，該患者病情發展緩慢，術后第5天方出現癥狀，且癥狀反復，綜上可排除麻醉操作所致。仔細追問病史后方得知該患者術前1天出現劇烈腹痛、大小便失禁、下肢無力，患者認為疼痛所致并未告知醫師。根據其病史及影像學特點，考慮患者為自發性椎管內硬膜外血腫（spontaneous spinalepidural hematomas，SSEH）。
SSEH是一種以頸肩部或背部疼痛急性發作，伴進行性神經根或脊髓受壓為特征的疾病，臨床上極少見，國外統計發病率約為1/100萬，臨床工作中極易誤診漏。硬膜外血管畸形、凝血機制障礙、椎間盤突出、血液病、高血壓病等可能是其病因，其中劇烈咳嗽、用力排便或妊娠時腹內壓升高繼而導致硬膜外靜脈破裂較常見，但臨床中多數病例并無明確病因。
該病多急性起病，進展迅速，首發癥狀為出血椎體節段的脊背部疼痛，并產生相應區域神經根放射痛，繼而迅速出現病變節段平面以下的運動、感覺障礙，最后出現尿潴留。本例患者較為特殊，癥狀不典型，病情發展緩慢。絕大多數SSEH為急性病程，且首發癥狀為脊背部劇烈疼痛，而該患者下腹部疼痛突發加劇，并出現大小便失禁，且癥狀有減輕、加重的反復。
既往已有研究證實，慢性SSEH病程中出血可為間斷性，每次出血量較少，被硬膜外間隙代償，故癥狀可有反復、再次進展或自行緩解。本例由于未及時了解患者病情變化，加之癥狀不典型未引起術者及麻醉醫師重視。仔細復習病史，患者入院后曾應用非甾體類鎮痛藥－氟比洛芬酯，大量研究表明單次應用氟比洛芬酯并不增加凝血異常的發生，對血小板功能也無明顯抑制，術后凝血功能也未提示異常。但本例應用長達6d，如此長期使用可能會對血小板的功能產生影響。
MRI為SSEH的最佳檢查手段，矢狀面MRI較CT相比能更好地顯示出血腫的部位、長度和范圍及脊髓受壓情況，并可根據血腫的信號特點來粗略判斷出血時間。血腫的MRI信號變化主要與出血時間相關：（1）超急性期（＜24h）：T1加權像等信號，T2加權像高信號；（2）急性期（1～3d）：T1加權像等信號，T2加權像低信號；（3）亞急性早期（3～7d）：T1加權像高信號，T2加權像低信號，亞急性晚期（7～14d）T1、T2加權像均為高信號；（4）慢性期（＞14d）：隨著高鐵血紅蛋白的增多，T1、T2加權像均為高信號。
本病例術后第5天發現雙下肢無力，當日MRI示長T1、長T2信號，據此推測出血多發生在此前的7～14d內。由于硬膜腹側和椎體緊密，相對活動少，硬膜外血腫很少發生在腹側，但本病例MRI顯示血腫位于脊髓前方，這是排除麻醉操作所致的主要依據，而術中椎管內麻醉效果不滿意，推測可能與椎管內出血狹窄致蛛網膜下腔腦脊液循環受阻，影響局麻藥的擴散有關。
SSEH的治療首選外科手術治療，術式主要為椎板減壓血腫清除術，效果確切，但手術時機的選擇存在爭議。考慮到本病例進展相對較慢，發現較晚且并未出現完全性功能障礙，我們嘗試采用了保守治療，取得了較佳的療效，患者脊髓神經功能逐漸恢復。
本病例帶給我們深刻的思考與啟發：首先，麻醉醫師在術前訪視時都應細致、全面。第二，長期、大量應用非甾體類抗炎鎮痛藥可能會影響凝血和血小板功能，在椎管內麻醉時應給與足夠的關注。第三，對于SSEH 的診療，病史及MRI等資料至關重要，癥狀較輕或慢性病程者可考慮保守治療，但需密切觀察病情變化。第四，醫師需加強對患者的關注與溝通，從而在早期即可發現問題。