患者，男，37歲。主因發現肢端肥大5年，頭痛1年余入院。患者于5年前發現其手腳增大、口鼻增大，顴弓突出，皮膚變粗躁，1年前無明顯誘因開始出現頭痛，呈間斷性發作，以左側較明顯，發作時無明顯的時間規律，并逐漸出現性功能減退。1年來頭痛無明顯緩解，當地醫院行MRI示鞍區占位，垂體微腺瘤可能；生長激素升高。
查體：神志清楚，應答語利，雙眼視力視野未查及缺損，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；雙眼球位置對稱，各向運動好；口鼻增大，顴弓突出，手腳肥大，皮膚粗躁，面部感覺對稱存在，四肢肢端肥大，四肢可動，肌力V級，肌張力不高。輔助檢查：頭顱MRI檢查：鞍區可見一病變，輪廓清晰，有強化，垂體柄右移，視交叉無受壓。術前睪酮564.49 nmol/L(832. 80~2869. 69 nmol/L)，人血清生長激素1.05 nmol/L(<0.05 nmol/L)，催乳素0.24 nmol/L (0.1~0.81 nmol/L)，甲狀腺功能正常。入院診斷：鞍區占位，垂體瘤（生長素型），肢端肥大癥。
入院完善檢查后在全麻下行神經內鏡下經鼻蝶竇鞍區占位切除術。手術取右側鼻腔入路。術中可見鼻腔黏膜肥厚，麼鉆麼除鞍底骨質后，勾刀切開鞍底硬膜，可見腫瘤灰白色，膠凍樣質地中等，血供較豐富。小心用刮圈分塊切除腫瘤。全切腫瘤。采用人工硬膜修補鞍底。術中診斷：鞍區占位，垂體腺瘤。
術后全麻已醒并拔除氣管插管，意識清楚，言語流利，自主應答，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反射存在，四肢肢體可自主活動，雙眼視物清晰，給予積極解痙，營養腦神經，控制血壓等對癥支持治療。術后4 d出入量及電解質均未見明顯異常。術后第5天中午11：50咳嗽1次后突然出現雙側鼻腔大出血，噴射性，出血劇烈洶涌，口腔及鼻腔均為鮮血噴出，繼而血壓下降至80/40 mmHg，脈搏微弱，血氧飽和度下降至70%左右，意識喪失。立即給予止血、補液、擴容。急請麻醉科行氣管插管術，予簡易呼吸器輔助呼吸下轉重癥監護室。
入室后監測顯示血壓78/31 mmHg，血氧飽和度70%~75%，立即給予全自動呼吸機輔助呼吸，并快速給予配血（濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿及冷沉淀），多巴胺維持血壓穩定。在積極維持生命體征相對平穩后（血壓147/94 mmHg，血氧100%，雙側瞳孔直徑2.5 mm，光反射存在）。在簡易呼吸器輔助下于介入科行全腦血管造影術顯示左側頸內動脈海綿竇段有異常顯影，初步考慮有頸內動脈海綿竇段有漏口。在明確右側頸內動脈后循環動脈未見明顯異常并壓頸試驗顯示左側頸內動脈系統可通過右側頸內系統代償，行左側頸內動脈海綿竇段漏口球囊栓塞術，手術順利，術后復查造影顯示漏口滲出明確消失。再次造影未見有活躍漏口出血。左側頸內系統由右側頸內系統代償供血。手術順利。
術后患者留置氣管插管，可自主呼吸，雙側瞳孔直徑2.5 mm，光反射存在，血壓121/67 mmHg，心率128次/分，血氧飽和度維持于93%。在簡易呼吸器輔助呼吸下安返重癥監護室。術后給予積極對癥治療后第2天意識好轉逐漸清楚，視物清晰。術后MRI復查回報術后改變，未見鞍區血腫及顱內血腫等異常改變。術后病檢回報：垂體腺瘤。出院時激素復查回報：人血清生長激素0.12 nmol/L，較術前明顯下降。睪酮811.25 nmol/L，較術前明顯上升。本例患者發生出血后搶救過程中共輸注濃縮紅細胞18 U，新鮮冰凍血漿1200 ml，冷沉淀8 U。
討論
損傷頸內動脈是經鼻蝶鞍區占位手術一個災難性的并發癥，尤其是對于神經內鏡下經鼻蝶竇手術。本例病人系術中損傷左側海綿竇及頸內動脈所致，發生的可能原因分析如下：(1)術中應用麼鉆麼除鞍底骨質時麼除范圍較大，同時動作粗暴，有可能損傷其下方的海綿竇前壁及下方的頸內動脈；(2)術中應用勾刀打開左側鞍底硬膜時，定位欠準確，可能定位偏左，導致損傷其下方的海綿竇前壁及下方的頸內動脈；(3)從解剖學角度講，有時海綿竇前壁與鞍底骨板粘連緊密甚至密不可分；(4)本例患者解剖學存在特殊性，鞍底雙側頸內動脈段位置偏下偏內，導致手術區域的雙側頸內間距遠小于正常范圍，手術間隙較正常偏窄，無形中增加了本例手術難度。
手術并發癥的預防及治療要點：定位準確，動作輕柔，剝離子探查后再磨除骨質，尤其是神經內鏡下用勾刀打開硬膜時要準確定位于從中線部位打開硬膜，尤其對于手術范圍狹小的患者，尤其注意，防止勾刀在打開硬膜時損傷硬膜下一側的海綿竇及其內的頸內動脈，導致術中或術后致命性大出血。救治成功經驗：發生致命性大出血后立即給予積極輸注濃紅、血漿、冷沉淀等積極維持生命體征的穩定，并在氣管插管后在建議呼吸器輔助呼吸下，前往導管室立即行全腦血管造影術，了解血管情況時正確及時的，根據DSA情況進行針對性處理的原則是正確的；突發致命性大出血后充分及多次的向患者家屬交代可能發生的問題及巨大的風險，與家屬及時交流和溝通是非常必要的；此外，幸運的是，突發大出血后造影發現患者前后交通動脈開放，對左側頸內動脈供血區域形成良好的代償，為閉塞同側頸內動脈栓堵頸內動脈漏口提供了條件，成為本例手術搶救該患者成功的主要條件之一。
所以顱內動脈系統的循環交通情況成為此類患者搶救成功的主要條件，否認只能手術閉塞同側頸內動脈，導致同側大腦半球血供中斷，功能喪失并面臨大面積腦梗死及腦疝的巨大風險。