患者，男，74歲。突發胸部持續撕裂樣疼痛入院。一般情況良好。查體：心率100次/min，血壓180/100 mmHg；余未見明顯異常。各瓣膜聽診區未聞及雜音及心包摩擦音。心電圖大致正常。超聲心動圖示：左心室增大，余心腔內徑正常；各室壁厚度及運動正常；各瓣膜形態及運動未見異常；CDFI舒張期主動脈瓣下中量反流，縮流頸5 mm；收縮期二尖瓣和三尖瓣房側少量反流；主動脈竇部及升主動脈增寬，其內未見明顯剝脫內膜回聲。術前行主動脈增強CT示降主動脈彌漫性鈣化，巨大穿通性潰瘍形成（圖1、2）。主動脈造影見圖3。
術前初步診斷：降主動脈穿通性潰瘍，主動脈竇及升主動脈增寬，左心室增大，主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣反流，心功能(NYHA)Ⅲ級。
患者入院后絕對臥床，給予嗎啡鎮痛，硝普鈉降壓對癥治療，血壓維持90/60 mmHg左右，心率60次/min，待急性期過去，血流動力學平穩，潰瘍斑塊穩定，血腫減小且穩定后，于2014年7月20日于局麻下經股動脈穿刺行降主動脈覆膜支架置入術。術后患者疼痛緩解，循環穩定，恢復順利，3日后痊愈出院，術后主動脈造影見圖4。
討論
主動脈穿通性潰瘍是主動脈粥樣硬化斑塊穿透內膜或內彈力板，破入中膜的主動脈疾患，一般伴有主動脈壁內血腫，可形成假性動脈瘤、主動脈夾層、動脈瘤甚至破裂。其臨床癥狀與主動脈夾層類似，常見于60歲以上患者，多有高血壓及彌漫性動脈粥樣硬化和鈣化，好發于降主動脈，較少見于升主動脈，但后者的預后較前者差，更易發生夾層或破裂。主動脈穿通性潰瘍預后不良，比主動脈夾層更差，有癥狀的急性患者約40%~50%可形成主動脈夾層或破裂，嚴重威脅患者生命。
目前，主動脈穿通性潰瘍一旦明確診斷后需要密切隨訪，首次發病1個月內應仔細觀察臨床癥狀及影像學資料，并行藥物降壓等治療，若出現持續性胸痛、胸腔積液有增多趨勢及潰瘍增大，需要及時進行外科手術等治療，以預防和減少并發癥。
以往主動脈穿通性潰瘍的治療主要以外科手術為主，手術死亡比例5%~20%，急診手術死亡比例更高，由于患者年齡大，常伴有肺動脈異常、腎功能不全或其他嚴重并發癥而不適合行外科手術。支架置入治療主動脈疾患由于創傷小，并發癥少，安全有效，越來越受到重視，逐漸成為一些主動脈疾病外科手術的替代選擇。
對于主動脈穿通性潰瘍，目前認為治療策略為：無癥狀慢性主動脈穿通性潰瘍，可密切臨床和影像學隨訪。以下情況及時介入或外科治療：持續胸痛或復發疼痛；潰瘍直徑大于20 mm或深度大于10 mm；隨訪過程中潰瘍加深加大；動脈瘤形成或夾層形成；即將破裂，血液大量外滲至胸腔等。
對于巨大的降主動脈穿通性潰瘍，若無明顯禁忌，急性期應穩定病情，待急性期過后及時予以介入治療。本例患者持續性胸痛存在，血流動力學不穩定，隨時有形成夾層及破裂的可能，且在急性期內，因此調整1周后再行降主動脈覆膜支架置入術，效果良好。