病例資料
患者男性，64歲。2011年3月無明顯誘因出現發熱，胸部CT示：右上縱隔占位，右下肺炎癥，縱隔腫大淋巴結。彩色超聲示：雙側頸部鎖骨上區、腹主動脈周圍可見多個低回聲光團，形態尚規則，邊緣清或欠清，回聲欠均勻。行右鎖骨上淋巴結穿刺病理活組織檢查及免疫組織化學示：CD20-、CD3+、CK-、CD45RO+、CD79a-、Ki-67+（30%）、CD56-、SYN-、LCA+、CD30+/-、CD15+、Mum-1+（大細胞）、EMA+、CD68+；原位雜交示：EBER+。
間斷給予ABVD方案（長春新堿+博來霉素+達卡巴嗪+吡柔比星）化療8個療程，各項檢查均提示臨床治愈。
2014年5月因胸悶、氣短，伴咳嗽、咳痰，再次人院，完善相關檢查，其中腫瘤標志物示：CA199165.4U/ml；CYFRA2116.37ng/ml。胸部CT示：雙肺炎性病變；縱隔多發淋巴結腫大，較前變化不大；右側胸腔大量積液并右肺膨脹不全。胸腔引流液沉渣檢查發現癌細胞。因胸部CT未見明顯占位，遂行痰脫落細胞學檢查及支氣管灌洗細胞學涂片檢查，均發現癌細胞。
根據以上信息請大家討論：最初為何給予患者ABVD治療？再次入院的最終診斷是什么？（診斷正確或分析思路清晰、有理有據者將酌情給予積分獎勵）
最初診斷：霍奇金淋巴瘤（HL）ⅢB期期，侵及雙側頸部、腹腔、腹膜后淋巴結、右上縱隔。最后診斷：（1）肺腺癌T4NXMOⅢB期；（2）HL（治療后）；（3）肺炎。遂給予2個周期GDP方案（吉西他濱+順鉬+地塞米松）化療、局部胸腔灌注治療，隨后復查胸部CT提示積液較前減少，右肺部分復張。因患者既往接受過細胞毒性藥物治療，化療的耐受性明顯降低，拒絕再次化療，要求出院口服中藥治療。
討論
目前HL已成為可治愈疾病之一，5年生存率可達81%。治療相關性腫瘤（TRC）是腫瘤治療過程中最引人關注的遠期并發癥之一，也是影響患者生存的重要因素。常見的TRC有急性髓系白血病、霍奇金淋巴瘤">非霍奇金淋巴瘤等血液系統腫瘤，胃腸系統、乳腺、泌尿生殖系統腫瘤也多有報道。HL繼發肺癌的發生率為1.06%，且發生率與治療方式相關，接受過單純放療、單純化療或放化療聯合治療患者的肺癌發病相對危險度分別為4.88、2.39和5.15。
TRC的發病機制尚不明確，大多數學者認為與第一腫瘤的治療有關，尤其是抗腫瘤藥物的應用。氮烯咪胺作為烷化劑的一種，可誘導染色體發生畸變，從而產生異常的克隆并可發展為腫瘤細胞；抗腫瘤抗生素（博來霉素等）也會損傷染色體，但較烷化劑少見。另外，化療藥物本身可抑制機體細胞免疫，降低機體對腫瘤或突變細胞的監視作用，使宿主抗腫瘤免疫效應降低。但是到目前為止，這些藥物如何增加TRC的發病風險仍需要進一步的研究和探索。
TRC是HL患者晚期死亡的重要原因。因此，早期診斷及早期治療對提高患者生存率至關重要。肺癌首先要與肺結核進行鑒別，目前臨床上見到的肺結核多為不典型病變，因而極易誤診，需反復進行痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查等明確診斷。其次要與肺部性腫瘤和瘤病別，常見有肺瘤、巨大淋巴結增生、炎性假瘤以及肺隔離癥等，可行影像學檢查進行鑒別，必要時進行病理檢查確診。
本例患者以胸腔積液">惡性胸腔積液（MPE）為首發癥狀，胸部CT未見明顯占位。肺癌是MPE最常見的病因，約占1/3，但淋巴瘤也是導致MPE出現的重要原因。因此，針對本例患者需鑒別MPE是何種原因所致，經過胸腔積液沉渣檢查等相關檢查，明確MPE為肺癌所致。肺癌的治療仍以外科治療為首選方法，但對已失去手術機會的患者可選用放療、化療、生物治療等方法。但大部分TRC患者發病年齡偏大，確診時已屬晚期，身體耐受性差，因此，療效欠佳，預后較差，在確診后平均生存時間為10個月。
總之，HL患者經過長期及大劑量化療后有繼發TRC可能性，臨床上要對此提高警惕，需定期隨訪，以便及早做出正確的診斷及治療，提高患者生命質量，延長患者生存時間。