一例曲妥珠單抗和帕妥珠單抗治療乳腺癌后繼發腫瘤溶解綜合征病例分析
病史
患者，58歲，女性。主訴：厭食，疲勞，呼吸困難。一月之前右側乳房被診斷為乳腺癌。此腫瘤為浸潤性導管癌III級，無激素受體表達，人類表皮生長因子2（HER2）擴增。該病局部晚期大面積胸壁浸潤，累及雙側腋窩淋巴結，發生肺轉移及大面積肝臟轉移。一期治療方案為每周給藥紫杉醇，曲妥珠單抗以及帕妥珠單抗。患者有肺結核病史。
體檢
入院時，肺部檢查顯示右肺換氣不足。CT掃描顯示右側胸腔積液，合并右下葉肺炎。胸部傷口革蘭陰性桿菌感染，做胸腔積液穿刺，組織無菌培養。血液檢查顯示：高C-反應蛋白水平（126 mg/L），高尿酸血癥（55mg/dL），高乳酸脫氫酶（983 U/L）和尿酸（12 mg/dL）的水平和腎小球濾過率下降（53 mL/min），可能是脫水造成的。尿液檢查正常。患者接受了經驗性抗生素治療（阿莫西林和克拉維酸）。
4天后患者出現呼吸困難癥狀。急診CT掃描顯示無肺栓塞，發生此種癥狀歸因于胸腔積液及右側肺炎。1天后，給予1個療程的曲妥珠單抗和帕妥珠單抗治療。但是，由于感染，延遲給予紫杉醇輸液治療。
患者在接受第一療程曲妥珠單抗和帕妥珠單抗治療的第二天，出現了頑固性低血容量性休克癥狀。此時血液檢查顯示，2級高血鉀癥（6.4 mmol/L）、高尿酸血癥（11.4mg/dL），高乳酸脫氫酶（2473 U/L），3級低鈣血癥（1.73 mmol/L）、高磷血癥（1.64 mmol/L），及急性腎衰竭惡化（38 mL/min腎小球濾過率）。血氣分析顯示為代謝性酸中毒，pH 7.11，乳酸10.9 mmol/L，診斷為靶向治療誘發的TLS。患者在ICU接受大容量擴充劑及升壓藥治療。盡管優化了治療方案，但患者的化驗值仍不正常，低血容量休克癥狀也并沒得到改善。2天后，患者因多器官衰竭離世。
討論
TLS是一種罕見的綜合征。一項單中心研究表明，TLS發病率雖不可知，但其在固體腫瘤內的占比可能不小于0.3%。它是一種潛在的致命腫瘤，主要特征為嚴重的電解質和代謝異常，繼發于快速的大面積腫瘤細胞溶解，細胞內成分釋放入血液，破壞腎臟排泄功能并誘發高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和繼發性低血鈣。其中電解質異常可解釋患者的臨床癥狀。高尿酸血癥與高磷血癥可通過腎小管尿酸沉淀磷酸鈣沉積誘發急性腎損傷。低鈣血癥和高鉀血癥可能導致心電圖（ECG）異常、心律失常、神經肌肉癥狀，和癲癇發作。
本例患者符合實驗室TLS診斷標準（表1）。急性腎衰竭惡化為一級腎病符合2004年Cairo和Bishop界定的臨床TLS標準（表2）。需要注意的是，TLS被定義為化療前3天內或化療后7天存在至少2或3種生化變量，需補充充足的水分并給予降尿酸藥物治療。但是，此定義排除了靶向治療和局部治療。開始治療后的12-72小時內需觀察患者癥狀。
