應用牙周多種手術技術來恢復牙周組織的健康和軟硬組織的形態，以重建功能和展現美觀是近年來口腔醫學關注的焦點。要達到這樣的目標，需要在正確評價口腔狀況特別是牙周狀況的基礎上，進行全面的設計并合理選擇治療方法，最大限度恢復功能和美觀。本文完整展示了1例針對雙側后牙區病例的病情分析、多學科參與治療設計及步驟實施。
1病例資料
1.1病史
患者女，25歲，于2012—12—27以“左上后牙修復體進食時脫落5d，要求修復恢復功能和美觀”為主訴來北京大學口腔醫學院·口腔醫院修復科就診。患者4年前曾于外院修復雙側上后牙，之后右上后牙修復體周圍牙齦反復腫脹，5d前左上修復體進食時脫落。偶有刷牙出血，口腔異味明顯，未做過牙周系統治療，每天刷牙2次（1—3min/次）。患者健康狀況良好，無過敏史，無長期服用藥物史，否認吸煙史。
1.2臨床檢查
（1）全口衛生情況差，菌斑軟垢量多，牙石（++），牙齦紅腫，質地松軟，牙周探診深度2～5mm，附著喪失約1～2mm，個別位點6～7mm，以磨牙區為重，牙齦出血指數（BI）2～4。牙齒不松動。
（2）5殘根平齊牙齦，表面腐質較多，可見白色充填物，叩痛（-），不松動；6殘冠遠中牙體組織缺損達齦下2mm，殆面白色充填體欠密合，叩痛（-），根分叉病變（-），不松動。X線根尖片示：巨根充超填，未見明顯根尖病變，鄰面牙槽骨未見明顯吸收，骨內根長約10mm；6根充欠密，未見明顯根尖病變，鄰面牙槽骨未見明顯吸收，骨內腭根長約12mm（圖1a）。
（3）54聯冠修復體，54冠邊緣欠密合，5根尖區牙齦紅腫、壓痛明顯。X線根尖片示：4未見根充影像，未見明顯根尖病變，骨內根長約10mm；5根管內樁偏遠中，根充恰填，根尖周大面積低密度影像（圖1b）。
（4）雙側后牙區均為中性牙合。
1.3診斷
5牙體缺損（根管治療后）；6牙體缺損伴不完善牙髓治療；5慢性根尖周炎。
2病情分析和治療設計思路
（1）針對全口牙周病變，積極控制炎癥，恢復牙周健康并創造手術條件。
（2）右上后牙區：不良修復體，邊緣不密合造成局部菌斑的堆積，聯冠修復體應予以拆除。針對根尖病變，積極控制局部病灶，必要時重新根管治療或拔除。5拆冠和樁后可見根管內壁大量腐質，剩余管壁菲薄，同時根尖病變范圍較大，保守治療方法難以控制炎癥，予以拔除，擇期進行種植及相關手術。4拆冠后可見預備體遠中齲洞深大，露髓，冠根比良好，牙根長約10mm，擬保留牙根行根管治療后與5l最終同期修復，以達到形態和色澤的協調。
（3）左上后牙區：15和16牙根長度分別為10和15mm，根管規則，應在完善根管治療后，結合應用牙冠延長術恢復生物學寬度，并在保持良好冠根比的前提下，通過樁核冠來進行修復。
3實施步驟及策略
整個治療過程始終是多學科參與合作，交叉進行，無縫連接，縮短治療流程，歷時1年。具體實施步驟見圖2。
3.1全口牙周基礎治療全口牙周基礎治療在1個月內分4次完成。通過全口潔治、刮治和根面平整，迅速恢復牙周組織的健康，為其他治療打下良好的基礎。
3.2 5拔除、種植和后期修復
3.2.1拔除
由外科醫生在局麻下微創拔除，最大限度地保證拔牙窩周圍骨壁的完整。
3.2.2種植
在自然愈合后5個月進行種植手術。術前根據研究模型和錐形束CT（cone beam CT，CBCT）結果進行分析。缺牙區的頰側根尖區牙槽骨呈凹陷型缺損（圖3）。在確認備洞方向后發現，頰側骨嵴頂位于腭側骨嵴頂根方約2mm。術前由修復科醫生制作手術導板，選擇ITI系統（Straumann，瑞士）直徑4.1mm長度10.0mm的牙齦水平常規種植體。術中通過導板定點，先鋒鉆序列備洞，并收集自體骨屑備用。種植體最終植入部分（骨水平部分）與腭側骨嵴頂平齊，并用愈合螺絲封閉（圖4）。
3.2.3軟組織準備
將頰側齦瓣由冠方向根方做半厚瓣切口，并將內側結締組織瓣翻卷至頰側根方，擬恢復軟組織豐滿度（圖5a~b）。為了將術區完全關閉，腭側齦瓣由切口根方7mm處往冠方做半厚瓣切口，并將內側帶蒂結締組織半厚瓣向冠方翻轉拉出準備與頰側齦瓣拉攏縫合（圖5c~d）。
3.2.4引導性骨再生（guided bone regeneration，GBR）
將Bio-Oss骨粉（Geistlich，瑞士）和收集的骨屑混合后充填于頰側牙槽嵴與種植體之間以及根尖區的缺損區并覆蓋Bio-Gide膜（Geistlich，瑞士），頰、腭側齦瓣按上述方法進行軟組織準備后對位縫合，完全封閉術區且達到軟硬組織輪廓與前后鄰牙協調。術后拍片確認植體位置良好（圖6）。術后5個月更換直徑4.1mm、高度3.0mm愈合基臺。
3.2.5后期修復
在牙齦塑形后2個月由修復科醫生完成最終修復（圖7）。
3.3.4治療
4完善根管治療，與5同期完成最終修復（圖7）。
3.4.5 6根管治療、冠延長術和后期修復
（1）完善根管治療。（2）冠延長術：術前檢查56原預備體邊緣均位于齦下1.0～1.5mm（圖8）；局麻下行內斜切口，切開翻瓣后見原預備體邊緣距離牙槽嵴頂約2.0mm；使用渦輪球鉆和金剛砂鉆去骨，使牙槽嵴頂高度至肩臺距離≥3.0mm，恢復生物學寬度和齦溝深度，同時修整牙槽骨外形，與鄰牙相協調；修整齦瓣后骨嵴頂復位齦瓣并縫合，上牙齦保護劑（圖9）；術后2周拆線。（3）修復：術后2個月完成最終修復（圖10）。
