病例資料
患者，男，53 歲，因“顏面、雙下肢水腫8 個月余”入院。8 個月前無明顯誘因出現顏面部、雙下肢水腫，否認光過敏、皮疹、關節痛、脫發及雷諾現象。外院查尿常規提示尿蛋白（3+），尿潛血（1+），異型紅細胞占60%；24 h 尿蛋白3.76 g；Scr 61.5 μmol/L，BUN 4.67 mmol/L，Alb 40.5 g/L，TG 5.26 mmol/L，TC 6.85 mmol/L；IgG 6.44 g/L↓，IgA、IgM、C3、C4 均正常；ANA、ANCA、抗dsDNA 均陰性；空腹血糖5.4 mmol/L，餐后2 h 血糖9.11 mmol/L。全身PET?CT、泌尿系超聲未見異常。當地腎臟穿刺活檢診斷為“重度系膜增生性腎小球病變”。予雷公藤多苷10 mg每日3 次治療3 個月及中藥治療（具體不詳），水腫有消退，復查尿蛋白（±）。停藥后尿中泡沫再次增多，無明顯水腫，尿蛋白（3+）。為進一步診治收入上級醫院。
既往有高血壓病10 余年，最高至180/110 mmHg，目前口服非洛地平片5 mg qd，血壓維持在120～150/70～90 mmHg；脂肪肝、高脂血癥10 余年（曾服用阿托伐他汀鈣片，血脂控制情況不詳）；腸息肉7 年，電切后定期復查腸鏡均未見異常；診斷慢性淋巴細胞性甲狀腺炎4 個月。個人有吸煙史40余年，平均20支/d；飲酒史30余年，平均150 g/d。家族有冠心病、高血壓病史。
入院查體：BP 146/78 mmHg，P81 次/min，BMI 24.91 kg/m2，eGFR?EPI 108.02 ml·min-1·(1.73 m2)-1，心肺腹（-），雙下肢無水腫。完善相關檢查：血WBC 7.23×109/L，Hb 147 g/L，PLT 311×109/L；Scr 74μmol/L，BUN 4.91 mmol/L，Alb 35 g/L，TC 6.00 mmol/L，TG 3.21 mmol/L；尿蛋白0.3 g/L，RBC 37.3/μl，異形紅細胞90%；24 h 尿蛋白4.04 g；血沉26 mm/h；血清蛋白電泳正常；IgG 6.36 g/L↓，IgA、IgM、C3、C4 正常；ANCA、ANA、抗dsDNA（-）；M 蛋白相關檢查：血κ輕鏈731 mg/dl，λ輕鏈302 mg/dl，κ/λ 2.42；血游離κ輕鏈13.9 mg/dl，λ輕鏈10.4mg/dl，κ/λ 1.34；尿輕鏈（-）；血、尿免疫固定電泳（-）；血冷球蛋白（-）；2 h 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：Glu（0 h）5.0 mmol/L，Glu（2 h）10.8 mmol/L，提示糖耐量減低；監測指血：空腹血糖5.8 mmol/L，餐后2 h 血糖7.0～7.4 mmol/L。甲功：抗甲狀腺過氧化物酶抗體（A-TPO）438.20 IU/ml↑，FT3、FT4、TSH（-）；HBsAg（-）。泌尿系超聲：左腎長徑12.6 cm，右腎長徑11.8 cm，未見異常。肝膽胰脾超聲：輕度脂肪肝、肝囊腫。腎動脈、腎靜脈、下肢深靜脈超聲（-）。眼科檢查：雙視網膜血管走行正常，A：V為1：2。
外院腎臟穿刺病理切片結果示：光鏡下可見27個腎小球，其中2個小球全球硬化，余小球呈彌漫性重度系膜增生，系膜基質明顯增多呈結節狀，毛細血管腔受壓明顯狹窄，臟層及壁層上皮腫脹。腎小管上皮顆粒變性，灶狀萎縮，腎間質灶狀淋巴、單核細胞浸潤伴纖維化。部分小葉間動脈、入球小動脈及出球小動脈見玻璃樣變。PAS（+），PASM（+），Masson（+），剛果紅染色（-）（見圖1）。免疫熒光為IgG（2+），沿毛細血管壁線狀沉積；C3（+）（見圖2）。電鏡見腎小球系膜細胞和基質明顯增生，基底膜輕度增厚，系膜區及基底膜內未見異常電子致密物沉積，上皮足突大部分融合，腎小管上皮溶酶體增多（見圖3）。
圖1 光鏡結果（×400）；A：PAS染色；B：PASM染色；C：Masson染色
圖2 免疫熒光染色結果（×400）；A：IgG（2+）；B：C3（+）
圖3 電鏡結果（×10，000）
診斷為特發性結節性腎小球硬化癥（ING）、高血壓病、高脂血癥、糖耐量減低，囑患者戒煙，少食多餐，適當增加運動量，并給予口服非洛地平5 mg qd、奧美沙坦20 mg qd、辛伐他汀20 mg qn 治療。出院后監測血壓維持在120～130/70～80mmHg，3 個月后門診隨診：血Hb 145 g/L，Scr 89 μmol/L，BUN 6.15 mmol/L，Alb 40 g/L，TC 4.99 mmol/L，TG 3.77 mmol/L；24 h尿蛋白0.82 g。
討論
結節樣腎小球硬化的腎臟穿刺病理結果主要表現為彌漫性結節狀系膜硬化、基底膜增厚、動脈硬化，部分還可有糖尿病腎病的特點，如鮑曼囊透明變性、腎小球微動脈瘤、腎小管基底膜增厚及小動脈玻璃樣變等。常見病因有糖尿病腎小球硬化、單克隆免疫蛋白沉積病、淀粉樣變性、II 型膜增生性腎小球腎炎、冷球蛋白血癥、Ⅲ型膠原腎小球病、免疫觸須樣腎小球病、大動脈炎等，認真除外以上病因后方可考慮診斷為ING，其發病機制目前尚未明確。在多數病例中，免疫熒光及電鏡特點有助于不同病因的鑒別診斷，具體見下表。
結合本患者的腎穿刺活檢病理結果，光鏡下見腎小球系膜彌漫性增生，系膜基質增多呈結節狀，部分動脈見玻璃樣變；免疫熒光示IgG（2+），并沿毛細血管壁線狀沉積；電鏡下見系膜細胞及基質增多，未見電子致密物沉積。由此明確為結節樣腎小球硬化。在病因鑒別方面，本患者有長期高血壓病、吸煙史、高脂血癥病史，實驗室檢查雖有糖耐量減低，但監測日常空腹及餐后2 h血糖水平尚可，僅在高糖負荷后出現輕度血糖升高，病情程度尚未達到引起糖尿病腎病的可能，同時血尿免疫電泳、血尿輕鏈、冷球蛋白及剛果紅染色陰性等結果亦可排除了單克隆蛋白沉積病、淀粉樣變、II 型膜增生性腎小球腎炎、冷球蛋白血癥，因此診斷為ING。給予患者ACEI/ARB 類藥物及降壓、降脂治療，同時囑患者戒煙、控制飲食、加強運動。隨診過程中，患者一般情況尚可，無明顯水腫及腎功能受損表現，血壓、血脂降低，尿蛋白減少，病情穩定，不過仍需在治療和隨訪過程中密切觀察，繼續調整生活方式。