患者，女，22歲，血型O型Rh D陽性，診斷“慢性腎衰、尿毒癥”，正規腹透一年。入院時慢性病容，BP 160/105mmHg，HR 86次/分，心界稍擴大；Hb 67g/L，RBC 2.15×1012/L，血尿素氮（BUN）14.65mmol/L，肌酐（CREA）1076μmol/L，K＋3.39mmol/L；B超示雙腎萎縮。
供體為其母親，47歲，血型B型Rh D陽性，無特殊病史；術前常規檢查無特殊。給予血透等對癥處理，術前7d開始給予利妥昔單抗治療；術前4d雙重血漿濾過（DFPP）處理；術前2d血漿置換（PE）、連續靜脈－靜脈血液濾過（CVVH）；術前1d PE。
供腎取出即刻行高滲枸櫞酸鹽嘌呤溶液低溫灌注后低溫保存（4℃），供腎熱缺血時間約2min、冷缺血時間約75min。受體入手術室，避開A-V瘺建立靜脈通道，行橈動脈穿刺置管并測壓；連接右頸內靜脈導管并測壓；圍術期應用體溫保護措施。
TCI麻醉誘導：設定瑞芬太尼血漿靶濃度3ng/ml、1%丙泊酚2～3μg/ml，靜注咪達唑侖1mg，意識消失后靜注順式阿曲庫銨0.15mg/kg、舒芬太尼10μg，BIS值達到45時插入I-gel喉罩行機械通氣。設定VT 為500ml、氧流量1L/min，維持PETCO2 30～40mmHg。
喉罩插入后微泵輸注丙泊酚2～4mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼8～10μg·kg－1·h－1，ABP由140/70mmHg降至80/50mmHg，HR由78次/分升至150次/分，立即給予升壓、補液等對癥處理，約5min恢復術前水平。
手術開始，靜滴甲強龍0.5g，移植腎動靜脈開放前滴完。術中調整丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚用量維持BIS 40～55，間斷靜注順式阿曲庫銨。移植腎血管開放前維持ABP 135/80mmHg、CVP 9mmHg；移植腎血管開放時速尿60mg靜注，開放后15s見尿，BP維持開放前水平，CVP維持12～16mmHg。實時監測動脈血氣，根據血氣結果維持水電解質平衡、輸注RBC。
手術時間200min，術中患者生命體征平穩，輸入量5250ml，出血量100ml，尿量800ml。術畢前5min停用麻醉藥物，根據常規拔管指征吸痰后拔除喉罩，予鼻導管吸氧，氧流量2L/min，動脈血氣等均為正常，未發生躁動、惡心等無良反應，VAS疼痛評分3分。術后應用抗排斥藥物，術后4d內腎功能逐漸恢復，尿量正常。
討論
腎移植手術是治療終末期腎病唯一有效方法。供腎短缺是當前世界所面臨的難題之一。親屬活體腎移植以及ABO血型不配的腎移植提供了一種新方法解決供腎缺乏，潛在的活體供腎者中，約30%供者血型和受者血型不符合輸血原則。跨血型腎移植圍術期合理的管理是保證手術成功的關鍵因素之一。跨血型活體腎移植中，若術前不預處理，受體發生抗體介導的超急性排斥反應，移植腎喪失功能甚至危及受體生命。ABO血型不相容活體腎移植術前脫敏治療可清除受者體內預存的抗A或抗B抗體，對預防術中、術后排斥反應很重要。
DFPP是現在較常用的血漿去除方法。本病例術前給予利妥昔單抗、DFPP及CVVH等處理，術中、術后早期未出現急性體液排斥反應。受體術前接受血漿置換，常伴有效血容量減少，循環不穩定，增加麻醉難度。本例患者麻醉誘導后出現HR增快、BP下降，可能是麻醉前未充分補液，麻醉誘導及采取的保溫措施使患者全身血管擴張，有效血容量相對減少所致。因此，我們認為此類患者麻醉前最好適量給予擴容治療。
氣管插管或拔管均可引起機體強烈的心血管應激反應，腎移植受體常伴有腎性高血壓、心功能不全等，易發生心腦血管意外。研究表明，腎移植手術行喉罩全麻，心血管應激反應小，且麻醉過程中通氣效果確切、安全，并發癥少。本例患者選擇喉罩全身麻醉，圍麻醉期呼吸循環穩定。術中移植腎冷灌注液進入患者血液循環導致體溫降低，且全麻時患者容易出現術中低體溫現象，可導致凝血功能紊亂、心血管功能抑制及蘇醒延遲等反應，因此本例患者手術中給予保溫毯，體溫控制在36～37℃，避免體溫過高加重移植腎損傷。