驟停氯氮平可出現嚴重的停藥癥狀。一項近期發表于Case Reports in Psychiatry的病例報告中，一名疑診惡性綜合征（NMS）患者被驟停氯氮平，隨即出現伴有緊張癥特征的譫妄；多種治療效果欠佳，最終采用電休克治療（ECT），病情顯著改善。
病例
患者J，男，30歲，罹患分裂情感性障礙6年。患者24歲時首次發病，主要表現為思維形式障礙及關系妄想，同時存在的抑郁癥狀導致治療進一步復雜化。急性期使用利培酮治療，較長時間后終于見效；后使用低劑量口服利培酮及文拉法辛維持治療，功能水平尚可，可獨居，但仍需家人支持。患者無煙酒及其他精神活性物質使用史；其母罹患雙相障礙。
患者本次因分裂情感性障礙惡化來診，表現為思維形式障礙及被害妄想，同時存在躁狂及抑郁癥狀，過去幾個月內言行紊亂漸重，自知力差，功能受損。強制收入院后，予丙戊酸鈉1500mg/d+利培酮6mg/d治療5周，療效欠佳；隨后換用丙戊酸鈉+奧氮平20mg/d治療5周，療效仍不理想，遂在入院10周后換用氯氮平。
氯氮平治療第6周時，氯氮平劑量已加至300mg/d數天。此時患者出現持續性心動過速（最高130bpm）、高血壓（收縮壓最高168mmHg）、低熱、強直、中性粒細胞減少及肌酸激酶（CK）升高（最高5870?U/L）；此時患者未聯用其他藥物。懷疑NMS，驟停氯氮平，轉至內科接受靜脈補液等支持治療，待發熱及自主神經癥狀改善后轉回精神科。
停用氯氮平后，患者的精神狀態迅速惡化，思維形式障礙發展至語詞雜拌的程度，精神運動活性升高及降低交替出現（唱歌、擁抱工作人員、雕塑樣姿態等），嚴重失眠（3天未入睡），幻視，定向力及注意力波動，伴尿失禁。查體示違拗、間歇性強直及廣泛性腱反射亢進，無陣攣、自主神經紊亂、泌汗及發熱。患者需要一對一護理，飲食水須督促。針對這一嚴重譫妄、緊張癥及精神病性狀態，口服勞拉西泮8mg/d及丙戊酸鹽1500mg/d均無效，水合氯醛治療失眠療效同樣不理想。另外，使用苯托品治療潛在的膽堿能反跳癥狀，療效也不明顯。出于對NMS的顧慮，抗精神病藥始終未使用。
CK水平持續波動，2周內逐漸恢復正常。鎮靜狀態下給予腰椎穿刺，未發現感染及自身免疫性腦炎的跡象。氨">血氨水平排除丙戊酸鹽所致高氨血癥性腦病可能。頭顱磁共振檢查未見顯著異常。
停用氯氮平后第13天，J先生接受了ECT治療。前兩次治療采用雙額側電極放置，旨在降低認知副作用；此后，J先生又接受了8次治療，波寬1ms。第4次治療開始，患者的精神狀態出現了極為顯著的好轉，自我照料及其他功能改善，對外界的依賴程度降低。由于抗驚厥效應，勞拉西泮及丙戊酸鹽治療在ECT治療期間停用。
首次ECT治療4周后，患者轉入康復機構，使用鋰鹽+喹硫平治療殘留精神病性癥狀。
討論
既往有關ECT治療氯氮平停藥綜合征的文獻很少。然而相當明確的是，驟停氯氮平可導致反跳性精神病或躁狂；其他相對少見的綜合征也有報道，如譫妄、緊張癥、5-HT綜合征、NMS及運動障礙等。驟停氯氮平后的臨床表現多種多樣，這一現象與該藥復雜的藥理學效應有關。治療氯氮平停藥綜合征時，應根據患者的癥狀及體征，以受累神經遞質系統為靶點，如分別使用苯托品及賽庚啶治療膽堿能及5-HT能反跳綜合征。若被迫驟停氯氮平，使用一種抗膽堿能效應較強的抗精神病藥（如氯丙嗪）或可降低膽堿能譫妄的風險。
對于本例患者，首先診斷即相當困難：其臨床表現同時包括譫妄（注意力及定向力受損，急驟發作的視幻覺，且呈現波動性）及緊張癥（違拗、不動、強直、間歇性活動增多），但這些綜合征并不具有排他性。既往文獻曾描述過譫妄的緊張癥亞型，從側面支持譫妄與緊張癥共存的合理性，這些患者最終接受了美金剛+ECT治療。另外，疑診NMS進一步增加了診斷的難度：NMS經常存在緊張癥特征，而緊張癥曾被視為NMS的一種亞型。
既往已有至少6例使用ECT治療氯氮平停藥綜合征的個案報告，而本例可能是唯一針對ECT治療氯氮平停藥相關譫妄的個案。
信源：Anish Modak, Arne ?hlin. The Treatment of Clozapine-Withdrawal Delirium with Electroconvulsive Therapy. Case Reports in Psychiatry. https://doi.org/10.1155/2017/1783545