近年來，隨著人們對牙齒修復美學要求的提高，要求牙齒修復治療時除了恢復良好生理功能外，還要實現牙齒美學的改善。特別是在前牙的美學修復中，醫生既要兼顧美學與功能，又要力求做到兩者的統一。現將1例上前牙美學修復病例總結報告如下。
1. 病例資料
患者女，46歲。1年前因上前牙舊修復體脫落，于外院行根管治療及臨時修復，治療中2 根管不通，且患者自覺臨時修復體美觀性欠佳，2015-01-27于首都醫科大學附屬北京口腔醫院修復科就診檢查，要求重新修復。口內多顆烤瓷牙修復史。既往體健，否認家族性遺傳病史。
口內口外檢查：21 12樹脂聯冠，邊緣密合性差，可探及明顯懸突。臨時修復體取下后見2 2齊齦，1 1于齦上1 ~ 2 mm，根面大面積牙色充填物覆蓋；3 遠中鄰面齲壞，3 腭側遠中大面積充填體，見繼發齲，探診敏感，叩痛（-），不松動；321 234 烤瓷冠修復， 曲線欠佳，叩痛（-），不松動，齦緣紅腫，牙周袋探診深度（PD）1 mm；1缺失，修復間隙已消失（圖1a～b）。患者面容憔悴，雙側顏面基本對稱，開口度37 mm，開口型無偏斜；顳下頜關節區未捫診彈響、壓痛。影像學檢查：21 12根長較短，根管內見高密度針狀物影，未見致密根充影像；2 見原有根治根管偏移影像，接近遠中根管壁；3 齲壞接近髓腔；3 根管空虛，根尖部有透影區；21 24 可見根充影像，3 3未見根充影像，根尖周未見明顯異常，齒槽骨未見明顯吸收（圖1c）。
修復前牙齒美學缺陷分析：天然牙唇面白堊斑合并色素沉著；臨時修復體中線左偏；上前牙唇側牙齦緣不平齊；下前牙過長咬至上腭黏膜，前牙Ⅲ度深覆、Ⅲ度深覆蓋；上前牙唇側突度較大，下頜姿勢位時閉口不完全，開唇露齒；上前牙切緣過長，大笑時仍觸及下唇濕線（圖1d）。正、側面容分析：面部水平比例協調，咬合垂直距離無明顯降低；鼻唇角偏小；上唇突度較大，距Ricketts美容線近（圖1e）。
臨床診斷：332211 122334牙體缺損；21 12不良修復體；321 234 烤瓷熔附金屬全冠（PFM）修復；上前牙牙齦緣不平齊；下牙列缺損（已無修復間隙）。考慮患者前牙重度深覆、深覆蓋的咬合特征，建議首先接受正畸治療，待咬合狀況改善后，拆除下前牙烤瓷冠重新修復上、下前牙。患者考慮到正畸治療周期長、費用高等問題，拒絕正畸治療，要求僅修復上前牙。經與患者充分溝通，為其制定修復方案為：321 123 完善根管治療（2 有治療失敗拔除可能）；牙周系統治療；321 123 制作暫時性修復體；牙周冠延長手術；321 123 樁核冠修復。告知患者相關風險、費用等，在其知情同意下實施治療方案。
圖1 患者治療前圖片及美學缺陷與面容分析。a治療前口內照；b拆除臨時冠后照片；c影像學檢查；d牙齒美學缺陷分析；e正、側面容分析
2. 治療過程
完善牙周系統治療及321 123 根管治療后，制取修復前上下頜印模，并進行面弓轉移，將研究模型上架，制作暫時性修復體。21 12制作預成石英纖維樁樹脂核，321 123 戴入暫時性修復體，并再次進行美學分析（圖2），此時患牙主要的美學缺陷為321齦緣水平位置過低，建議行321牙周手術，改善牙齦美觀，患者同意。
圖2 321 123 暫時性修復體美學分析
冠延長術后拆線并調改暫時冠邊緣位置（圖3）：齦緣連線、齦乳頭高度、牙齦頂點的位置雙側基本對稱，整體協調；暫時性修復體牙冠寬長比可；相鄰牙冠寬度比例基本符合Preston比例；牙冠軸向對稱協調；切緣連線形態良好；切外展隙高度可，左右對稱，切緣尖角形態良好；患者放松時可閉口，上前牙中線與面中線一致，切緣連線形態與下唇濕線協調，最后通過口唇支撐、發音、唇頰肌肉功能運動等判斷牙齒切緣長度及唇舌向位置適合。
圖3 321 牙冠延長術后
經過患者口內調整、試戴，在兼顧美觀和功能的前提下確定合適的前導。牙冠延長手術后3個月復查，牙周健康，齦緣位置穩定。開始永久修復：再次轉移面弓，上架，制作個性化切導盤，將暫時性修復體的前導復制并轉移到正式修復體的制作，盡量保持患者口頜系統原有的功能狀態（圖4）；規范化全瓷冠牙體預備，CAD/CAM獲得最終修復體；患者對修復體形態、顏色等滿意，樹脂粘接（圖5）。1 個月及9 個月后隨訪，患者無任何不適主訴，牙齦健康、美觀，咬合穩定，前牙美觀與功能明顯改善（圖6）。
圖4 前導復制與轉移。a～b 面弓轉移；c～d 上全可調頜架；e 個性化切導盤
圖5 修復體粘接完成正中、前伸及側方咬合。a～c 最終修復體牙尖交錯位時右側、正中、左側咬合照；d～f 暫時性修復體下頜前伸、左側及右側咬合運動至同名牙尖相對時咬合接觸關系；g～f 最終修復體基本復制暫時性修復體的動態接觸
圖6 美學修復前、后對比。a～b 修復前；c～d 修復后