兩例腰椎間盤突出癥患者急性腰痛期行硬膜外鎮痛病例分析
例1，患者，男，38歲，87kg，因腰椎間盤突出癥出現劇烈腰痛導致強迫彎腰坐位體位1 d入院。查體痛苦病容，腰骶部壓痛，右下肢放射痛，直腿抬高試驗不能完成。患者因腰痛不能直立、平臥及側臥等，只能保持彎腰坐位的強迫體位。
外院CT診斷L3～5、L5～S1椎間盤突出，擬行椎間盤射頻、臭氧聯合消融術。患者因疼痛無法配合MRI檢查及手術治療，故請麻醉科會診，擬行硬膜外鎮痛，實驗室檢查凝血功能正常。
操作如下：患者坐輪椅入室后，開放靜脈，予舒芬太尼15μg靜脈注射，待疼痛緩解后，常規ECG、BP、SpO2監測，鼻導管吸氧，左側臥位，于L3～4間隙行硬膜外穿刺置管術，試驗量1%利多卡因3 ml，平面確切后予0.1%羅哌卡因10 ml硬膜外腔注射。
患者腰痛癥狀迅速緩解，強迫體位消失，生命體征平穩。硬膜外導管接電子鎮痛泵（愛普），藥物配方為0.1%羅哌卡因150 ml（含舒芬太尼20μg），背景劑量3 ml/h，追加量5 mI，間隔時間30 min。
隨訪12 h患者鎮痛效果滿意，VAS評分2～3分。隨后進行術前檢查，24 h后拔出硬膜外導管，行椎間盤射頻、臭氧聯合消融術及小針刀治療，術后腰腿痛癥狀明顯緩解，隨訪6個月治療效果滿意。
例2，患者，女，51歲，60kg，因腰椎間盤突出癥出現劇烈腰痛導致強迫彎腰坐位體位2 d入院。
CT診斷L3～5椎間盤突出。硬膜外鎮痛治療前予舒芬太尼10μg靜脈注射，穿刺點選擇L1～2向尾端置管，其余治療同病例1。
討論
腰椎間盤突出癥主要癥狀是腰骶部疼痛及下肢放射痛，屬于臨床常見病、多發病，癥狀嚴重時往往使患者疼痛難忍，生活不能自理。其發病機理除了椎間盤組織壓迫神經根外，還可能與炎性介質的釋放有關。
硬膜外鎮痛治療腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛用藥主要為低濃度局麻藥、阿片類藥物及激素等。然而對于急性腰腿痛導致強迫體位的患者進行疼痛治療，臨床報道少。我院收治的2例患者均因劇烈腰腿痛導致強迫彎腰坐位，患者極度痛苦。
我們采取靜脈注射舒芬太尼緩解疼痛后再行硬膜外穿刺，而未采用靜脈舒芬太尼患者自控鎮痛，主要是考慮到硬膜外鎮痛效果優于靜脈鎮痛，且對全身影響小。硬膜外注射低濃度局麻藥不僅可以阻斷感覺神經，還可稀釋炎性介質，明顯緩解疼痛。另外，持續輸注可以產生一定的液體壓力，對神經根和髓核組織可能產生液體剝離作用，從而減輕神經根的壓迫。
硬膜外輸注小劑量阿片類藥物，可作用于脊髓阿片受體，增強了鎮痛作用。由于患者即將進行微創手術治療，為防止神經根粘連，我們未向硬膜外腔注射激素類抗炎藥物。例2硬膜外穿刺改為L1～2向下置管，其目的是為了避開手術野，防止穿刺點對微創手術的干擾。