兒科門診，經常會遇到小兒注射疫苗后發熱的問題。其中，有一些是疫苗注射后引起的免疫反應，無需特別處理；但是，也有一些患兒是合并癥（臨床習慣稱之為偶合癥），與注射疫苗無關，偶合了其它疾病，需要臨床鑒別與處理。
臨床合并癥有廣義和狹義之分。狹義合并癥，又稱為并發癥。指由一種疾病的發展所引起的另一種疾病或癥狀。例如麻疹引起肺炎，肺炎就是合并癥；廣義合并癥還包括與某種疾病無關連但同時發生在同一機體中的另一種疾病。例如以冠心病就診，意外發現肺癌。肺癌就是合并癥。二者區別在于前后兩種疾病之間有無因果關系。有因果關系的就是并發癥，無因果關系的就是合并癥。
本篇重點討論無因果關系的合并癥。上述這種情況，其癥狀可能被某種疾病的癥狀掩蓋，或與某種疾病的癥狀雷同，造成癥狀疊加或某種疾病的病情加重假象，臨床表現比較隱匿，更易于誤漏診。常常給臨床醫生帶來診斷與治療的困惑！
有鑒于此，要防止臨床合并癥誤漏診，扯下其偽裝的外衣，筆者認為，應該充分認識臨床合并癥客觀存在的事實，克服固定思維模式，跳出臨床合并癥的陷阱。正確面對臨床上所謂“未明原因”、“難以解釋”的現象。提高認識和警惕性，從而作出符合臨床實際的診斷。茲結合親身經歷或學習看到的病例病情，從以下幾個方面談點認識：
一、深挖病史資料，找出臨床合并癥客觀存在的信息
例1
男，62歲，農民，既往患有結核性胸膜炎，經規范抗結核治療1年痊愈，之后遺留胸膜肥厚征。因胸痛半年曾在多家醫院反復就診。在排除冠心病心絞痛后，均被診斷結核性胸膜炎后遺癥。因胸痛不緩解輾轉到省級醫院治療，被問到有石棉暴露史，給予胸腔鏡檢查+活組織病理確診為惡性胸膜間皮瘤。惡性胸膜間皮瘤是發生在胸膜和漿膜表面的具有侵襲性的惡性腫瘤。在男性胸膜間皮瘤患者中,超過80%有石棉接觸史,但在女性患者中,則很少有石棉暴露史。本例初期病史遺漏石棉暴露史被誤診，值得引起重視。當臨床和放射學檢查懷疑存在間皮瘤時，胸腔鏡檢查是最好的確診方法，因其可獲得更多病理學信息。病例提示疾病的發展有必然的聯系，比如胸膜肥厚；但也可能沒有聯系，比如間皮瘤。
二、全面體格檢查，找出臨床合并癥視而不見的體征
例2
男，92歲，因高血壓、冠心病不穩定心絞痛住院，沒有呼吸道癥狀，查體時發現左側腋下胸壁包塊，壓之無痛，與皮膚無粘連。門診首診醫生雖已查到，但是沒有引起重視。入院后進一步穿刺活檢證實為肺腺癌皮膚轉移。后經胸部平片提示左肺周圍型肺癌。本例因無痛性腋下包塊被忽視漏診。老年高齡患者為腫瘤高發人群，一個不起眼的皮膚無痛性包塊，卻牽出了肺癌信息，值得深思。肺癌皮膚轉移的發生率報道不同，為0.6%~5.4%。是指肺癌細胞侵及皮膚真皮或皮下組織形成與原發腫瘤不相連的腫瘤病灶。主要通過血行轉移，好發于胸部、背部、腹部皮膚，典型者表現為堅硬、色澤鮮紅或紫紅的結節，伴腫脹、潰瘍等。病例提示臨床體征是客觀存在的，即使微弱或與所就診的冠心病無關，也不能忽視。
三、運用發散思維，診斷疾病從多元性疾病思考
例3
女，86歲，因腦卒中住院治療，因右肩痛曾一度懷疑頸椎病和肩周炎。后經對癥治療無效，肺部CT卻發現了右肺尖占位性病變，結合臨床考慮肺尖癌。本例腦卒中住院，因因肩痛線索揪出肺尖癌。肺尖癌又稱"潘科斯特綜合癥"，作為肺癌的一種，常以肩痛為主要癥狀。臨床對于未明原因的肩痛應多問幾個為什么？診斷思路不能從一個角度考慮問題，要從多元性疾病思考問題才行。病例提示肩痛癥狀出現，病因比較復雜，應綜合分析病因，不符合臨床考慮的疾病時，要從另一角度思考，要拓展思維，考慮臨床其它合并癥的可能。
四、動態評價臨床信息，發展眼光看問題
例4
肺炎伴腹瀉與抗生素治療腹瀉加重的幼兒患者[1]：男，1歲8月，因社區獲得性肺炎伴腹瀉3天住院。入院期間給予青霉素、氨芐青霉素聯合抗感染治療6天，近4天腹瀉又復加重，每天6-10次，水樣便，無黏液膿血便。臨床會診討論考慮抗生素相關性腹瀉，經停用抗生素2天，腹瀉緩解，住院11天痊愈出院。病例提示，臨床上找不到原因的腹瀉，應認真調查用藥史，學會動態評價臨床信息，用發展的眼光看問題，應將抗生素相關性腹瀉納入臨床思維。
五、深入研究難治原因，注意治療效果
例5
漸進性頭痛的青年患者，一度懷疑結核性腦炎[2]：男，27歲，既往發現右肺結核（硬結期），因頭痛、面部色素沉著就診，按“結核性腦膜炎”處理，頭痛癥狀持續，漸見**、腋毛脫落，并多次出現一過性昏迷癥狀，和神經系統定位體征，臨床考慮顱內占位性病變，經搶救無效死亡。尸檢病理報告：異位松果體病（生殖細胞腫瘤）。生殖細胞瘤由原始的生殖細胞衍生而來，好發于松果體區，其次為鞍上池。屬低度惡性腫瘤，多呈浸潤性生長，常有不同程度和形式的轉移，易向蛛網膜下腔及腦室系統種植、播散。內分泌癥狀性早熟及巨生殖器為本病突出的內分泌癥狀，具有較大的診斷價值。本例有肺結核病史，按“結核性腦膜炎”治療，未獲預期效果，當臨床疾病難以治療時，應該追究難治原因。仔細分析后來的臨床表現，用結核性腦膜炎難以解釋。
看病勿論多與少，患病難說簡與繁。客觀存在即合理，發散思維診與斷。
參考文獻
[1] 曹建林，周虹，馮慕仁，等.常見的疑難病和疑難的常見病——附62例臨床病案推理分析（兒科）.貴陽：貴州科技出版社，2002:174-176
[2] 安德仲.神經系統疾病定位診斷.第4版，北京：人民衛生出版社，2018：336-338