體外受精-胚胎移植后卵巢過度刺激綜合征并發腦梗死病例報告
卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是控制性卵巢刺激（controlled ovarian hyperstimulation，COS）過程中最常見并發癥，其發生率為8.4%～23.0%，患者血液因持續處于高凝狀態，可導致血栓形成，其中腦血栓是其最嚴重并發癥。目前，此類病例在國內外罕有報道。2014年11月25日我院收治1例體外受精-胚胎移植術（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）后并發OHSS致大面積腦梗死患者。現報道如下。
1.臨床資料
患者，女，33歲，因雙側輸卵管狹窄就診于我院接受IVF-ET治療，給予“曲唑片、重組促卵泡素β注射液、注射用絨促性素、重組人絨促性素注射液”等藥物促排卵治療10d，成功誘導20個成熟卵母細胞，并成功轉移3個胚胎于患者體內，術后1d患者突感下腹脹痛，于2014年11月25日就診于我院。入院診斷：①IVF-ET術；②OHSS。
入院查體：生命體征平穩。心肺正常。腹膨隆，移動性濁音陽性。婦檢：子宮增大如孕40d，有漂浮感，雙附件區可觸及拳頭大小包塊。B超示左、右側腹腔及盆腔內分別探及無回聲區域，雙側卵巢增大。行腹腔穿刺術，抽出茶色液體3000ml，隨即給予擴容、人血白蛋白等對癥治療。11月26日突發意識障礙、失語、右側偏癱，遂立即給予CRRT、脫水降顱壓等治療，患者病情仍持續惡化。查頭顱MRI：左側額顳頂葉多發大面積腦梗死（圖1A和圖1B）。CTA：左側大腦中動脈M1段以遠管腔閉塞（圖1C）。全腦血管造影（DSA）：左側大腦中動脈完全閉塞（圖1D），手術過程中行溶栓治療失敗，隨即給予開顱去骨瓣減壓術。
圖1 影像學所示注：A：MRI-ADC示左側額顳頂葉低信號；B：MRI-FLAIR示左側額顳頂葉明顯高信號；C：CTA示左側大腦中動脈M1段以遠管腔未見顯影（紅色箭頭）；D：DSA示左側大腦中動脈M1段以遠管腔未見顯影。
2014年11月28日患者進入深昏迷狀態，腦干反射基本全消失，無自主呼吸。查經顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）檢查：右側大腦中脈阻力指數較高、左側大腦中動脈未探及血流信號，遂放棄行壞死腦組織清除、減壓手術。腦電圖（EEG）：雙側大腦半球可見極不規則的低電壓慢活動，提示腦功能喪失。雙上肢體感誘發電位示：雙側N9存在，雙側N13、P14、N18、N20、P25消失，符合腦死亡改變。鑒于患者持續不可逆深昏迷，腦干反射全無，自主呼吸停止，符合腦死亡臨床標準，結合復查EEG呈靜息電位及體感誘發電位結果，符合腦死亡確認標準。結合臨床標準+確認標準最終診斷患者腦死亡成立。
2.討論
腦血管栓塞是目前為止IVF-ET后罕見嚴重并發癥。研究發現75%是靜脈源性，25%是動脈源性。目前對于IVF-ET后血栓形成病理機制仍不十分清楚。已知IVF-ET多采用激素誘導排卵法，因此考慮與促排卵藥物應用可能有關。IVF-ET過程中超生理劑量雌激素產生，導致凝功能改變，且與凝血酶產生和纖維素形成增加有關，而與纖維蛋白溶解減少、纖維蛋白網狀結構改變無關。推測應用較低劑量激素長程控制誘導排卵可能會降低血管栓塞事件，但具體劑量仍缺乏相關研究，需要進一步探索。多數研究證實IVF-ET后并發OHSS，發生率為8.4%～23%，其中2/3誘導排卵相關栓塞事件與其相關。
研究發現，大多數OHSS患者平均動脈壓下降，約16.6mmHg，影響器官功能，如肝臟灌注不足致合成能力下降，尤其是抗凝血因子首先消耗殆盡。另外，OHSS患者均有第三間隙液體累積，考慮與VEGF表達有關。推測OHSS可能是誘發IVF-ET后血栓形成的主要病因。然而，并不是所有血管栓塞性疾病都與OHSS相關，也并不是所有的OHSS患者都發生栓塞。
研究報道，IVF-ET后增加血栓形成的一些潛在因素發生了變化，如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏和FⅤ突變等。Kodama等證實促排卵藥物可使凝血-抗凝血Ⅲ復合物、抗纖維蛋白溶酶復合物、血小板、D-二聚體濃度升高。EliWesterlund等發現IVF-ET患者血清FⅧ、纖維蛋白原、VWF水平顯著增加。提示預防這些潛在因素或許能夠降低IVF-ET后血栓性事件的發生，這也為預防惡性栓塞事件提供新的契機。
總之，對于IVF-ET后并發血管栓塞機制仍不十分清楚。大多研究證實其可能與IVF-ET后并發OHSS及相關細胞因子、體內凝血系統、激素水平變化相關。因此，能夠早期預防相關因素可能是降低血栓相關事件的關鍵。目前仍需要各學科專家密切配合，早期診斷，最小化血栓事件潛在致命性結局。