兇險性前置胎盤合并穿透性胎盤植入患者行子宮下段剖宮產術的麻醉管理
2008年—2014年中國剖宮產率年均升高1%，2014年全國剖宮產率為34.9%。北京大學第一醫院婦產科回顧性研究表明兇險性前置胎盤的發生率由2008年的0.91‰（3/3298）逐年上升到2014年的3.08‰（17/5514），呈逐年上升趨勢。隨著剖宮產率不斷上升、2次及2次以上剖宮產明顯增多、各類微創手術的廣泛應用、人工流產和藥物流產量增加、高齡患者增多等，胎盤植入的發生也呈上升趨勢，其發生率為（0.1～2.3）/1000次分娩，其中穿透性胎盤植入的發生率約為0.03/1000次分娩。
兇險性前置胎盤合并穿透性胎盤植入常引起嚴重的大出血，并繼發休克、凝血功能障礙，子宮切除率高達90%以上，產后平均出血量達5000ml。該類患者最常采取剖宮產術，胎盤植入的血竇呈開放狀態，在剝離植入部分胎盤過程中出血量多、迅速，短時間內患者即可進入失血性休克狀態，約90%的患者在剖宮產術中出血量超過3000ml，10%的患者出血甚至高達10000ml以上。嚴重威脅母嬰安全，因此圍術期的麻醉處理尤為重要。
2019年10月，筆者所在科對1例兇險性前置胎盤合并穿透性胎盤植入患者在椎管內+全身麻醉下行急診剖宮產術，圍術期急性大量出血，引發失血性休克，經積極搶救母嬰結局良好。現報告如下。
1.臨床資料
患者，38歲，身高158cm，體重87kg，既往體健。2013、2016年先后因“臀位”“瘢痕子宮”行兩次剖宮產術。此次因孕33+5周，見紅2h于2019-10-21入院。入院后給予促胎兒肺成熟及保胎治療。術前超聲提示：前置胎盤（邊緣性），胎盤血池。2019-10-24-0：30突發產前出血，量約200ml，擬急診行子宮下段剖宮產術。術前常規檢查WBC：13.37×109/L，Hb：102g/L，PLT：223×109/L；PT：12.4s，PT活動度：78.7%，INR：1.03，APTT：30.8s，TT：15s，FIB：3.631g/L，D-二聚體：3.98mg/L。術前按一般常規備血。禁飲食時間充分，留置導尿管。
入室后監測無創袖帶血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。HR：98次/min，BP：130/71mmHg，SpO2：98%。術前左上肢開放18G靜脈通路，常規備阿托品、麻黃堿等血管活性藥。準備完畢，患者右側臥位，選擇L2～3間隙穿刺，留置硬膜外導管，頭側置管3cm。通過硬膜外導管給予試驗量2%利多卡因5ml，觀察5min，無特殊，給予（1∶0.375）利多卡因羅哌卡因混合液15ml。繼續補充晶體液，麻醉平面滿足手術要求后即行手術。行剖宮產術時BP112/54mmHg，HR92次/min。開腹后洗手探查：子宮增大如孕月，胎盤覆蓋并穿透子宮前壁肌層，到達漿膜層，下段部分侵及膀胱（圖1）。
以頭位快速娩出胎兒，Apgar評分1min10分，胎兒體重2350g。子宮下段血管充盈異常，胎盤植入面積大，10min內出血達3000ml。緊急備血8U、新鮮冰凍血漿1000ml。BP降至64/28mmHg，HR51次/min，給予麻黃堿20mg，加快輸液速度，右上肢再次開放18G靜脈并輸注羥乙基淀粉，BP升至84/45mmHg，HR98次/min。泵注多巴胺BP升至120/67mmHg，HR111次/min。擬行次全子宮切除術及請泌尿外科醫師行膀胱修補術。遂改全身麻醉。
靜脈給予咪達唑侖2mg、丙泊酚100mg、羅庫溴銨50mg誘導，置入喉罩（I-gel4#）。緊急行左橈動脈穿刺置管，監測有創動脈壓（ABP）及超聲引導下行頸內靜脈穿刺置管。出血量持續增加，20min出血量達7000ml，ABP低至55/34mmHg，HR160次/min。給予腎上腺素40μg靜注，并泵注腎上腺素。
繼續快速輸血補液，ABP維持在80/60mmHg以上，HR160～169次/min。30min內輸注乳酸鈉林格液2000ml、羥乙基淀粉1000ml、紅細胞8U、新鮮冰凍血漿1000ml，心率降至160次/min以下，并且逐步下降，ABP維持在100/60mmHg以上，血管活性藥用量逐步減少，繼續快速輸注晶體液，再次紅細胞8U、新鮮冰凍血漿1400ml、冷沉淀10U快速輸注，手術進行至155min以后生命體征趨于穩定，停止應用血管活性藥物，靜注呋塞米20mg，硬膜外追加（1∶0.375）利多卡因羅哌卡因混合液5ml。并靜注咪達唑侖2mg、羅庫溴銨25mg，吸入1%七氟烷、丙泊酚100mg/h泵注維持麻醉。
有創動脈壓在110/60mmHg以上、心率120次/min以內。術中出血量約9000ml，尿量2500ml。輸注晶體液4900ml，膠體液1000ml，紅細胞16U，血漿2400ml，冷沉淀10U。根據血氣分析結果先后給予5%碳酸氫鈉注射液400ml，靜注葡萄糖酸鈣5g。術畢5min患者蘇醒，有創動脈血壓120/70mmHg以上、心率90～100次/min，意識清楚，麻醉平面T12～S5，鎮痛充分，無寒戰等并發癥，引流量少，遂拔除喉罩，安返病房。術后回訪相關檢查結果見表1，病理示：（子宮）符合胎盤植入（圖2）。
