早期診斷
宮頸癌復發是一種極具破壞性的疾病,約30%~38%的宮頸癌患者在治療后復發或未控。只有早期發現復發病灶,才有機會去除它。
復發早期的臨床表現常比較隱匿,也缺乏特異性,診斷很困難。75%以上宮頸癌復發出現在初次治療后的2年內,因此,必須每3~4個月定期隨訪。
常規監測手段如盆腔和腹部檢查、鎖骨上淋巴結檢查、巴氏涂片和X線胸片有助于早期發現病情復發。另外也有研究顯示,宮頸細胞學檢查對無癥狀患者的復發沒有幫助。
如果在患者出現癥狀才發現復發,所能采取的治療手段已非常有限,患者常最終死于腫瘤復發。相反,在還未出現癥狀時就發現宮頸癌復發,可明顯提高生存率。
研究證實,18F-2脫氧葡萄糖進行全身正電子發射斷層掃描(PET)在宮頸癌分期和復發診斷中非常有價值,并且在發現結節性病灶方面優于CT和MRI。
Unger等采用PET探測44例宮頸癌患者的復發病灶,18例有癥狀者于治療后3~80個月接受檢查,26例無癥狀患者于治療后2~40個月接受檢查(P=0.02)。
14例(66.7%)有癥狀者和8例(30.8%)無癥狀者有復發病灶(P=0.01)。在15例PET陽性的有癥狀者中,有14例經活檢病理或CT證實復發,1例PET提示陰道復發者活檢無病灶,4個月后重復PET為陰性,PET對有癥狀者檢測復發的敏感性是100%,特異性是85.7%,陽性預測值為93.3%,陰性預測值為100%。
2例無癥狀者PET假陰性,其中1例在PET陰性后4個月復發,另1例PET陰性者同時進行的宮頸活檢提示復發,對無癥狀者檢測復發的敏感性是80%,特異性是100%,陽性預測值為100%,陰性預測值為88.9%。
全身PET掃描早期發現宮頸癌復發很敏感,但PET是否可作為常規隨訪手段,掃描陽性能否提高生存率,尚待前瞻性隨機試驗的證實。
治療手段
復發或未控的宮頸癌預后很差,5年生存率僅為3.2%~13%,對絕大部分復發及難治性宮頸癌的治療只是姑息治療。
1.手術
放療后的宮頸局部復發和孤立主動脈旁淋巴結轉移的預后一般較好。對于放療或手術+放療后的盆腔局部復發而沒有遠處轉移的中心型復發患者,通常進行盆腔廓清術,其中,對小子宮和(或)陰道復發患者可行根治性子宮切除,或同時行盆腔淋巴結清掃。
Hong等對放療后1292例宮頸鱗癌進行回顧性分析,375例(29%)復發,盆腔局部復發中71例(44%)為持續性病變,91例(56%)為腫瘤完全消退后復發,有47例接受手術。
另外213例為遠處復發,46例(22%)僅為孤立的腹主動脈旁淋巴結轉移,其中35例(76%)接受放化療。
鎖骨上淋巴結復發的患者通常接受放化療。放療后局部或遠處復發患者的5年生存率分別為10%和11%。接受手術和未手術者的5年生存率分別為29%和3%(P=0.0001)。
持續性病變患者和腫瘤消退后復發患者的生存率相似。僅有腹主動脈旁淋巴結復發、鎖骨上淋巴結復發伴(或)不伴腹主動脈旁淋巴結復發、以及其他遠處復發的患者3年生存率分別為34%、28%和5%(P=0.001)。
因此,局部復發或僅有腹主動脈旁淋巴結復發患者接受放療或手術,生存期明顯延長,早期發現病變對預后十分重要,姑息性治療有益。
另外,Hufner等對盆腔復發瘤進行三維成像檢查,定位腫瘤邊界,在手術中引導醫師在恰當的邊界準確切除盆腔復發腫瘤。術后病理證實腫瘤邊緣切凈,提示計算機輔助定位的手術有助于改善腫瘤切除的精確性,保留盆腔正常組織及功能。
2.放療
對盆腔以外的復發病灶,放療可減輕癥狀,且能較好地控制局部病灶進展。對原放療野內復發病灶,再給予中等劑量的照射非常容易出現組織壞死或瘺,因此不建議再放療。對初次接受根治性子宮切除術后的復發及難治性宮頸癌患者,放化療療效明顯好于單獨放療。中心型復發的鱗癌患者預后又明顯好于其他類型。
3.化療
由于鱗癌對化療藥物不敏感,而且部分復發患者的病灶發生在原放療野,腫瘤被纖維化的組織包裹,不利于藥物進入腫瘤內部而影響療效;此外,復發患者常有輸尿管梗阻,腎功能受損,也影響化療藥物的應用。因此,單純化療對復發及難治性宮頸癌患者來說基本上是姑息性的。
Umesaki等對51例復發或晚期宮頸鱗癌患者進行依立替康(CPT-11)和絲裂霉素治療,CPT-11 100 mg/m2第1、8、15日靜脈輸液,同時第1日絲裂霉素10 mg/m2,28日為1療程。
2例患者完全緩解,24例部分緩解,總緩解率為51%。初次治療未接受化療的患者中總緩解率為54.8%,22例患者化療后能接受根治性手術。
Tsuda等對27例復發或Ⅳ期宮頸癌患者進行CPT-11和nedaplatin(順鉑類似物)聯合化療。CPT-11和nedaplatin推薦劑量分別為50 mg/m2和80 mg/m2,總緩解率為59%。
Sit等對15例復發或持續性宮頸癌患者接受6(4~26)個療程紫杉醇+卡鉑聯合化療進行回顧性分析,總緩解率為60%,平均生存期為17(4~39)個月。
Grigsby對根治性子宮切除術后的22例盆腔復發及難治性宮頸癌進行前瞻性研究,患者接受放療的同時進行3個療程的順鉑+5氟尿嘧啶聯合化療,隨訪7.2~17.6年,10~15年總生存率為35%。此外,紫杉醇和其他藥物的聯合化療也在研究中。
化療療效受多因素影響,復發或難治性宮頸癌患者對順鉑單藥的反應率為8%~25%,對聯合化療的反應率為41%~60%,主要毒性反應為骨髓抑制。聯合化療改善反應率,但對生存率無明顯改善。
總之,復發性或難治性宮頸癌預后差,早期發現對預后非常重要;PET有助于病灶的診斷和定位;治療主要是根據病變程度、初次治療方式以及復發病灶的形式和特點來選擇,以聯合治療為主,提倡治療個體化,努力提高生存率,改善生活質量。