1 病例報告
患者，30 歲，因孕 9+ 月，發現凝血功能異常 17 天，于 2018 年 8 月 9 日入院。平素月經規律，G2P1，孕期無出血現象，定期 外院產前檢查，2018 年 7 月 23 日外院查凝血功能: 活化部分凝 血活酶時間( APTT) 51. 3 秒，血漿凝血酶原時間( PT) 25 秒，國 際標準化比值( INＲ) 1. 85，未重視。8 月 9 日擬剖宮產于產前 檢查醫院住院，查凝血功能: APTT 56. 5 秒，PT 23. 2 秒，INＲ 1. 66，遂轉入本院。2005 年行闌尾切除術，2015 年行剖宮產 術，訴均無異常。入院查體: 基礎生命體征正常，全身未見淤 點、淤斑等，專科檢查: 宮高 33 cm，腹圍 100 cm，未捫及宮縮， 頭位，胎心 141 /min。胎兒彩超未見異常，NST( +) 。入院后查 凝血功能: APTT 70. 3 秒，PT 25. 5 秒，INＲ 2. 08，凝血酶原活動 度 29. 9%，纖維蛋白原及凝血酶時間正常，遂行 PT、APTT 即刻 及 2 小時糾正實驗，結果均正常，凝血因子活動度: 凝血因子 V ( FV) 4. 1%，顯著降低，FⅨ 137. 9%、FⅡ 172%、FⅦ 202. 4%、F Ⅹ 166. 9%，明顯升高，FⅧ、FⅪ、FⅫ均正常，狼瘡抗凝物質檢 測正常，抗心磷脂抗體全套陰性。 入院診斷考慮: ①妊娠合并凝血功能異常查因: FV 缺乏? ②G2P1宮內妊娠 39+2 周，LOA，單活胎，未臨產; ③瘢痕子宮。血 液內科會診后建議輸注新鮮冰凍血漿( FFP) 糾正凝血功能，補 充 FV＞25%后盡早剖宮產終止妊娠。入院當日患者出現陰道流 液，無腹痛，NST( +) ，遂緩慢輸注冷沉淀 8U 及 FFP 200 ml，復查 FV 9. 9%，APTT 53. 4 秒，PT 21. 9 秒，INＲ 1. 93，凝血酶原活動度 29. 7%。8 月 10 日再次輸注 FFP 600 ml，復查 FV 19. 9%，APTT 41. 9 秒，PT 16. 6 秒，INＲ 1. 36，凝血酶原活動度 57. 1%，在全身 麻醉插管下行剖宮產術，術中出血 500 ml，新生兒體質量 3350 g，術后輸注 FFP 150 ml，術后出血 200 ml，術后每日監測 FV 進 行性下降，凝血功能惡化，術后 4 天查 FV 3. 3%，APTT 70. 9 秒， PT 28. 8 秒，INＲ 2. 55，凝血酶原活動度 20. 5%，患者無出血傾 向，予出院。出院后隨訪新生兒無凝血功能障礙及凝血因子異 常。產婦產后半年復查均無出血傾向，未遵醫囑復查凝血因子。
2 討 論
FV 缺乏分遺傳性和獲得性。遺傳性 FV 缺乏［1］是一種極 少見的常染色體隱性遺傳病，由 FV 結構或功能缺陷導致，多 數患者僅有輕微出血癥狀，偶有關節出血或內臟出血，凝血功 能示 PT、APTT 延長，進一步行 FV 活性( FV: C) 測定具有診斷 意義，僅輸注 FFP 即可有效補足 FV，消除臨床癥狀［2］。獲得 性 FV 缺乏癥( acquired factor V deficiency，AFVD) ［3］主要由血 漿中產生 FV 的抑制物導致，凝血功能示 PT、APTT 延長，FV 活 性減低，檢測到 FV 抑制物可明確診斷，僅輸注 FFP 效果差，需 同時消除體內 FV 抑制物或進行免疫治療。本例患者既往兩 次手術均未訴凝血功能異常及術后出血，僅此次妊娠晚期出現 凝血功能異常，FV 活性明顯下降，考慮可能為 AFVD。 產生 FV 抑制物的誘發因素［3］ 有: 牛凝血酶止血劑、抗生 素、腫瘤、手術、自身免疫性疾病、感染等，此例患者有手術及抗 生素使用史，是否與手術及使用止血劑、抗生素有關，因條件所 限，本院無法測定 FV 抑制物，故無法明確誘因。AFVD 可無特 異性癥狀，僅有 PT、APTT 及 FV 活性的下降，也可出現嚴重出血 或腦梗死、深靜脈血栓等危及生命，出血與血栓的風險并存。本 例患者無出血傾向，僅實驗室指標異常，孕足月需終止妊娠，因 無法估計圍術期出血情況，故予輸注 FFP 預防出血。同時，妊娠 期血液高凝狀態，術后患者活動受限，加之 AFVD 發生栓塞風險 大，術后需警惕血栓性疾病的發生，但無資料顯示是否需抗凝治 療，且抗凝有增加出血的風險，故未予抗凝治療，術后未發生血 栓等并發癥。 AFVD 治療主要從兩方面進行，一方面控制出血，通過輸 注 FFP［2］補充 FV，糾正凝血功能; 另一方面，可通過消除 FV 抑 制物使 FV 上升，而消除 FV 抑制物的金標準是免疫抑制治 療［4］，可應用糖皮質激素、環磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔單抗等， 也可通過免疫球蛋白、血漿置換、免疫吸附等中和或清除 FV 抑制物。本例患者輸 FFP 后 FV 上升快，凝血功能短暫糾正， 無出血傾向，且已胎膜早破需盡快終止妊娠，無時間使用免疫 抑制劑，且尚未明確診斷 AFVD，故僅在輸注 FFP 部分糾正 FV ( 19. 9%，未達到 25%) 及凝血功能后急診手術。患者術后 4 天 FV 再次降至 3. 3%，PT 和 APTT 均顯著延長，但患者無任何出 血傾向，予出院，隨訪術后半年均無出血及血栓傾向，考慮可能 與 FV 在維持凝血與抗凝的平衡中起著重要作用有關。 單純 FV 缺乏病例罕見，無出血傾向妊娠至孕足月者更為 少見，遺傳性和獲得性的鑒別有賴于基因檢測、FV: C、FV 抑制 物檢測等，但因條件有限，本例患者未行上述檢測，未明確病 因，預防出血和血栓是治療的關鍵。
參考文獻略。