2.討論
成釉細胞瘤是最常見的牙源性上皮腫瘤，占牙源性腫瘤的60%以上，好發于下頜磨牙區、下頜支及下頜角，上下頜骨發生比為1∶4，發生于上頜骨者常累及上頜竇，無性別偏好。該病多發于青壯年，初期常無癥狀，逐步增大可使頜骨膨隆，造成顏面部畸形。累及牙松動、移位；囊壁邊緣不整齊，呈半月形切跡，囊腔內根尖可呈截根狀、鋸齒狀或斜面狀吸收。雖為頜骨良性腫瘤，但因其生長具有局部侵襲性，且具有術后易復發的特點，因此術前的正確診斷至關重要。
術前常用的影像學診斷方法有口腔曲面體層片、CT、錐形束CT（CBCT）。根據成釉細胞瘤在CBCT上的影像學表現，可將其分為單房型、多房型、蜂窩型（骨內型）及軟組織型（骨外型）。其中單房型及多房型臨床上較常見，影像學表現典型，易于診斷及鑒別。
蜂窩型的成釉細胞瘤很少見，本例病例影像學上表現為病損區呈團狀混雜的密度影，正常骨小梁結構消失，骨性分隔密集、呈蜂窩狀且大小均勻；術前選擇行CT檢查，因CT具有較高的密度分辨率，并且觀察不同的組織可調節適合的窗寬，有利于顯示不同密度的組織及病變。
較之CBCT而言，CT圖像中的軟組織顯像更好，雖然其空間分辨率低于CBCT，但仍可顯示病變組織與牙槽骨及牙的關系。結合影像學及術后病理結果，本病例可診斷為完全性蜂窩型成釉細胞瘤。因其發生于上頜骨，臨床上較為罕見，易與骨化纖維瘤相混淆。后者臨床表現為生長緩慢的無痛性腫塊，好發于上頜骨，界限清楚，有包膜，呈膨隆性生長，隨著腫瘤的增大可壓迫鄰近的牙根出現牙移位及牙根吸收的現象。
骨化纖維瘤病變區內纖維成分和礦化成分的含量，直接影響影像學的表現。影像學上早期病損為邊界清晰、體積較小的透光影，隨著病情進展可出現透射/阻射混合影，最終形成完全阻射影像。
成釉細胞瘤手術方式的選擇應充分考慮患者年齡、發病部位及病理分型，以期在最大限度保存功能的同時降低術后的復發率。手術方式包括刮治術及根治性手術，必要時還可行頜骨部分切除術和全切除術。刮治術僅刮除瘤體，不涉及鄰近骨組織，最大限度地保存了骨組織，減少術后畸形的發生。
根治性手術需在腫瘤外0.5cm正常骨質處擴大切除，以降低復發率，但卻造成了頜骨功能障礙。根據細胞成分的不同，成釉細胞瘤主要分為5型，即濾泡型、叢狀型、棘皮瘤型、基底細胞型和顆粒細胞型。尚多等通過對109例成釉細胞瘤患者復發的相關因素進行分析，認為成釉細胞瘤的復發率與成釉器期細胞的幼稚程度有關。濾泡型細胞為早期幼稚成釉器期細胞，且常伴有鱗狀化生，處于分化的活躍期。因此，其復發的概率大于其余的分型。
對于兒童期的成釉細胞瘤，根治術后造成的面部畸形易影響兒童身心健康，且兒童期叢狀型多見，浸潤性較弱，術后復發率低，可首選刮治術,即使有復發,待成年后再行根治術。上皮與結締組織之間存在相互誘導、相互調節的作用。成釉細胞瘤細胞在生長時，上皮細胞周邊不規則，生長快，成纖維細胞少且生長遲緩，使其對上皮細胞的游出局限力差。
發生在上頜骨的病變，與眼眶、翼腭窩和顱底等重要結構相比鄰，骨皮質較薄，骨質疏松，血運豐富，較下頜骨更利于腫瘤的生長擴散，采用刮治術治療，復發率較高。多次復發可致惡變，因此發生在上頜骨的成釉細胞瘤應該采用根治術。手術應保留足夠的安全界限，確保無瘤細胞殘留。本例病例發生于上頜骨，且病理分型為濾泡型伴鱗狀化生，浸潤性強，應采取根治術，在正常頜骨邊界切除腫瘤，以降低術后復發率。
來源：張佩瑩,肖燦.完全性蜂窩型成釉細胞瘤1例病例報告[J].口腔頜面外科雜志,2020,30(06):409-411.