1 臨床資料
患者男，49 歲，雙手足角化性斑塊 30 年，雙足 新生物伴痛 15 年。患者 30 年前無明顯誘因出現雙 手足輕度角化性斑塊，自覺局部干燥不適，自行外用 凡士林等藥物后無明顯好轉，皮損逐漸加重; 15 年 前自雙足底出現米粒大小的皮色疣狀新生物，行走 時感疼痛，仍繼續外用凡士林，新生物逐漸增多、增 大并延及足背，部分融合成片，疼痛加重，于外院診 斷“角化性濕疹”等，予以口服阿維 A、戴芬，肌注干 擾素，局部冷凍，外用苯甲酸、維生素 E 軟膏等治 療，訴疼痛可緩解，皮損部分變軟變平。2 年前患者 自行停用阿維 A 后新生物逐漸增多，并反復出現糜 爛、潰瘍，為進一步治療至本院就診。患者因肌注慶 大霉素致神經性耳聾 49 年，發現直腸腺瘤樣息肉 1 年。患者既往體健，家族中無類似疾病患者。體檢: 一般情況好，各系統檢查無異常。皮膚科情況: 雙手足見角化性斑塊，以跖部為重，雙足可見較多黃豆至 蠶豆大小的皮色疣狀增生物，部分融合成片，足跟部 皮損呈菜花樣增生，其間可見大小不等的糜爛、潰 瘍，伴黃白色滲出物( 圖 1) 。實驗室及輔助檢查: 血 常規、肝腎功能、電解質等未見明顯異常，梅毒、HIV 抗體、HPV 分型定量核酸檢測均陰性。組織病理活 檢: 角化過度，表皮顯著增生，皮突延長，向真皮內呈 條索狀延伸并相互吻合，主要由鱗狀細胞組成，部分 區域可見小管腔結構，管腔內側緣可見嗜伊紅的帶 狀護膜; 真皮間質疏松，見小血管增生及少許炎細胞 浸潤( 圖 2) 。診斷: 小汗腺汗管纖維腺瘤。治療: 患 者拒 絕 手 術、淺 層 放 射 治 療，予 以 口 服 阿 維 A 30 mg，1 次/ d，環孢素 50 mg，2 次/ d。服用上述藥 物 3 個月后皮損無明顯變化，自覺疼痛減輕，逐漸減 量，患者目前在隨訪中。
2 討論
小汗腺汗管纖維腺瘤( eccrine syringofibroadenoma，ESFA) 是一種向汗腺導管分化的罕見良性附屬 器腫瘤，該病于 1963 年由 Mascaro 首次報道［1］。發 病年齡從 16 ～ 80 歲不等，大多在 70 ～ 80 歲［2］，臨床 表現多樣，病變可為單發或多發，可為丘疹或斑塊， 以疣狀增生、鱗屑性斑塊較常見［3］。病變分布廣 泛，多發生于肢端，較少累及面部、軀干、臀部、指甲 和口周皮膚［4］。根據不同的臨床表現可分為 5 個亞 型: ①孤立型 ESFA: 好發于老年人，表現為孤立的疣 狀結節; ②伴外胚葉發育不良的多發性 ESFA: 青春 期發病，常為多發性紅斑，最常發生于肢體尤其是掌 跖部，伴外胚葉發育不良( 伴發眼瞼汗腺囊瘤、少 毛、牙發育不全和甲萎縮者稱為 Schpf 綜合征) ; ③ 無相關皮膚表現的多發性 ESFA: 典型皮損位于掌跖 部，發病年齡更大，不伴其他異常; ④非家族性單側 線狀型 ESFA: 無家族史，單側發生; ⑤反應性 ESFA: 為伴炎癥性或腫瘤性皮膚病的反應性上皮改變，例 如扁平苔蘚、大皰性類天皰瘡、大皰性表皮松解癥、 皮膚淀粉樣變、燒傷瘢痕、靜脈曲張、糖尿病性足部 潰瘍、皮脂腺痣和鱗狀細胞癌等疾病［4-5］。除了這 5 種類型，曾在學者還報道了另一種透明細胞變異型ESFA［2］。本例患者既往長期角化性濕疹病史，在此 基礎上出現小汗腺汗管纖維腺瘤，無家族史，不伴外 胚葉發育不良，故臨床亞型可歸類于反應性 ESFA。 本病病因不明，其發病機制亦不清楚，反應性 ESFA 可能是慢性炎癥性或腫瘤性皮膚病對表皮細 胞結構的反復損傷而引起的導管增生或錯構瘤［3］。 有文獻報道 1 例反應性 ESFA 在成功治療潛在炎癥 后自然消退，進一步證實了反應性 ESFA 是繼發性 的表皮增生［6］。但也有學者認為將 ESFA 作為一 個單純的組織學概念理解可能更為合適，從反應 性增生、錯構瘤、實體腫瘤到惡變是一個連續性或 跳躍性的過程，每種臨床亞型可能處于這一過程 中的某一階段［5］，具體的病因及發病機制還需進 一步研究。 本病可以通過組織病理活檢確診，雖然臨床表 現存在異質性，但組織學特點卻基本相似: 從表皮伸 出許多延伸至真皮的細長上皮細胞條索，相互吻合， 形成網格狀結構，常出現汗腺導管分化，腔緣有完整 的 護 膜，上皮條索之間為疏松的纖維血管間 質［2，5，7］。本例患者臨床表現類似鱗狀細胞癌，但足 跟部組織病理表現符合上述特點，未見鱗狀細胞團 塊浸潤性生長。 本病臨床表現多樣，需與疣狀皮膚結核、非典型 分枝 桿 菌 感 染、深部真菌病和鱗狀細胞癌等鑒 別［2］，但一般組織病理表現差異較大易分辨。有少 部分疾病在病理上與 ESFA 類似: ①小汗腺汗孔瘤: 好發于足跖側緣，典型皮損多為單個圓頂狀隆起性 結節。病理上細胞條索內也可見管腔，但多為較小 的立方形腫瘤細胞構成寬闊索帶，且與正常表皮及 間質的界限清楚［8］。②Pinkus 纖維上皮瘤: 好發于 軀干下部，多為淡紅色或棕色結節、斑塊，表皮向真 皮延伸交錯的基底樣細胞條索更加纖細，周邊呈柵 欄狀排列，無汗腺導管樣分化，偶可見原始毛囊結 構［5，8］。③結締組織增生性毛鞘瘤: 常為單個皮色 或紅色圓頂丘疹，病理可見腫瘤周邊有毛鞘瘤的典 型小葉結構，不規則的細胞條索嵌于間質內，但不出 現汗管導管樣分化［8］。④毛囊漏斗部腫瘤: 好發于 頭頸部，腫瘤細胞條索相互交織成網，部分可見汗腺 導管樣結構，但腫瘤中央細胞因富含糖原而呈蒼白 色，周邊細胞呈柵欄狀排列［9］。⑤腺樣型脂溢性角 化病: 鏡下可見棘細胞層明顯增厚，增生的基底樣細 胞形成寬窄不一的條索且相互交織，但該病假性角 質囊腫及色素增多常見，無管腔分化。 ESFA 的治療取決于病變的數量、位置和可切 除性。單個較小的皮損首選手術切除，而多發性的 ESFA 則需采用個性化的治療方案，包括冷凍、CO2 激光、刮除、電流干燥術、光動力療法、局部放療，外 用 5-氟尿嘧啶、咪喹莫特軟膏，局部或系統使用維 A 酸類藥物［4］。部分學者認為反應性的 ESFA 在對癥 處理的基礎上定期隨訪即可［6］。本例患者在角化 性濕疹的基礎上伴發小汗腺汗管纖維腺瘤，屬反應 性 ESFA，且病變廣泛難以切除，暫予以口服阿維 A 治療，臨床癥狀緩解，皮損未再進展，仍需密切臨床 隨訪，必要時多次取材送檢。
參考文獻略。