心衰合并慢性腎臟疾病的治療策略

  目前，心衰合并慢性腎臟疾病（CKD）在治療上幾乎沒有確鑿的循證醫學證據，且利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物在腎功能不全時不良反應增加，使治療更加困難；出現慢性心腎綜合征的患者又多處于心衰終末期，臨床處理非常棘手，此類患者的抗心衰治療是目前心血管疾病研究和治療領域的熱點和難點之一。

    RAAS拮抗劑

    ACEI或ARB在一定程度上可阻斷或延緩心衰進程和腎功能惡化，但卻同樣面臨一些臨床問題：可能導致估計腎小球濾過率（GFR）急性下降，且血肌酐上升，重度心衰患者用藥后約15% ~30%血肌酐顯著升高（＞0.5mg/dl）。尤其對于老年患者，在與較大劑量利尿劑聯合應用、易于發生血容量不足的情況下需要特別注意。對于心腎綜合癥患者，只要腎功能不是進行性惡化，無高鉀血癥，應繼續使用這些藥物；但對于血肌酐>265.2mol/L或高鉀血癥的患者，應避免使用。

    醛固酮拮抗劑螺內酯引起高鉀血癥的危險性增加，故螺內酯僅可選擇性用于輕度腎功能損傷且血鉀水平<5 mmol/L的慢性心衰患者。

    重組人促紅細胞生成素（Rh-EPO）

    Rh-EPO因增加循環血紅細胞生成，增加組織灌注氧含量，可一定程度上影響慢性心衰和腎功能不全患者組織重塑和纖維化，改善患者活動耐力。

    然而，目前關于心衰患者的理想血紅蛋白水平還缺乏統一認識，有學者認為，心衰合并慢性腎功能不全的患者，在標準抗心衰和抗慢性腎功能不全治療基礎上，無論是否合并顯著貧血，只要血紅蛋白低于12g/dl，均可給予EPO，目標值為13.5 g/dl，但此目標值并未被廣泛接受，還須臨床試驗證實其安全性和有效性。

    抗栓藥物

    阿司匹林可能干擾GFR，影響腎功能，但已證明小劑量阿司匹林對CKD患者安全，研究未顯示小劑量阿司匹林（100 mg/天）有降低GFR或增加腎臟替代治療的風險。

    其他抗栓藥，如低分子肝素用于急性冠脈綜合征有增加出血的風險，需要根據患者腎功能狀態調整劑量或換用普通肝素。

    β受體阻滯劑

    β受體阻滯劑一般不會加速腎功能惡化。目前尚無在腎功能不全的慢性心衰患者中應用β受體阻滯劑的大型臨床試驗。有研究提示，β受體阻滯劑可延長肌酐水平>210 μmol/L的心梗后慢性心衰患者生存時間。

    在消除水鈉潴留后，β受體阻滯劑可用于心衰治療，特別是伴有缺血性心臟病和快速性房顫的患者。

    重度腎功能不全患者應避免使用經腎臟排泄的β受體阻滯劑。