新版房顫指南之優劣

  十項優點：

    1.指南只是作為指導：

    指南旨在制定針對大多數情況下大多數患者的治療方案，但最終決策權需由醫生和患者來掌握，而且必須充分根據患者的臨床情況而定。因為指南中的言辭會影響一種藥物的使用，所以指南推薦新藥的時候非常謹慎，力求做到公平和循證。

    2.一定程度上定義了非瓣膜性房顫：

    非瓣膜性房顫指無粉絲性二尖瓣狹窄，機械或生物瓣膜或二尖瓣修復情況下出現的房顫。

    3.特別強調心房撲動：

    隨著肥胖、睡眠呼吸暫停、房顫藥物使用以及年齡增長等因素的增長，典型房撲（所謂的下腔靜脈-三尖瓣環峽部依賴的房撲）也逐漸增加。同時，左房導管消融進一步促進了對非典型房撲的認識。，

    房顫指南非常注重房撲/房顫的診斷，尤其是對于似是而非的房顫，因為往往容易誤診為房撲。另外鑒別典型和非典型房撲對患者決定是否行消融術意義重大，因為前者容易消融，而后者不容易。

    4.抗血栓治療推薦：

    “抗栓治療應基于共同決策、全面衡量卒中和出血風險以及患者偏好”作為I類推薦，充分體現了以患者為中心的原則。

    其它卒中預防策略

    · 推薦采用CHA2DS2-VASc評分而非CHA2DS2評分評估卒中風險；

    · HAS-BLED, REITE和 HEMORR2HAGES等出血評分可能有助于定義出血風險，但推薦證據不足；

    · 達比加群、利伐沙班和阿哌沙班等非維生素K拮抗口服抗凝藥可以作為優先治療藥物。國際標準化比值（INR）不穩定患者可以考慮新型口服抗凝藥（NOAC）。我作者認為INR不穩定通常反應患者醫療指導和/或依從性不佳。這兩點不應該成為換用NOAC的理由；

    · 推薦普通肝素或低分子肝素作為橋接治療平衡卒中和出血風險，我認為橋接一詞意義深遠；

    ·需要行支架植入術的房顫患者可以考慮選擇裸支架和雙聯抗血小板治療。

    5.阿司匹林收效甚微：

    除了房顫卒中預防-1（SPAF-1）研究，尚無研究表明阿司匹林單獨治療有效預防房顫患者卒中發生。

    BAFTA研究比較了大于75歲高危患者使用華法林和阿司匹林對卒中和出血的影響。研究結果表明華法林組卒中風險較低而出血風險與阿司匹林組相當，華法林組和阿司匹林組顱內出血發生率分別為1.4%和1.6%.

    我們同樣質疑臨床實踐中使用阿司匹林預防低危患者，因為目前尚無針對阿司匹林預防低危房顫患者卒中的研究。

    6.華法林VS新型口服抗凝藥：

    指南并未使用優于或更傾向于推薦某一種藥物等字眼，而是指出各種藥物的適應癥和禁忌癥。

    7.左心耳封堵治療：

    指南提及了經皮左心耳封堵裝置，但未正式推薦。由于手術技術不一致，左心耳封堵成功率存在高度差異，以及左心耳封堵裝置對未來血栓事件的未知影響等因素，目前對于在心臟手術同時行左心耳封堵治療未達成明確共識。

    8.心律控制：

    指南在控制心律推薦方面沒有多少驚喜。以下是值得一提的四項內容

    急性心律控制：β受體阻滯劑vs非二氫吡啶類鈣拮抗劑？針對急性心律控制的臨床研究開展于20世紀八九十年代，這些研究終點不一，樣本量小而且研究地域局限。除非需要緊急控制心律或不能胃腸道給藥，否則優先采用口服給藥。

    · 謹慎使用***。指南重申***的藥理作用，并且提及最近的薈萃分析結果（***可能有害），因此在使用***時需要注意其治療窗。

    · 適當放寬心律控制范圍：

    · 房室結消融治療歸為IIa類推薦：指南明確指出該治療的利弊，還指出考慮行房室結消融術及中重度收縮功能不全的患者行心臟同步化治療的益處。

    9.復律：

    指南明確指出房顫復律必須個體化。以下為讓我印象深刻的四項內容：、

    ·房顫的可逆性病因？指南指出“啟動抗心律失常藥物治療前，推薦治療突發或可逆性病因。”在之前的指南中，突發或可逆性病因包括異位性房性心動過速、甲亢、急性酒精攝入、感染、COPD或創傷等。治療這些疾病后房顫有可能轉律，但現在肥胖、睡眠呼吸暫停、高血壓和代謝綜合征都已成為房顫突發或可逆性病因。

    所以，指南是要求我們在復律前治療這些疾病嗎？如果是這樣的話，那么接受房顫藥物消融治療的患者將大幅減少。但是達到這一點似乎并非易事，例如，在高血壓治療中，充分改善生活方式之后仍需要藥物治療甚至腎臟神經消融術來控制血壓。

    · 對于房顫消融推薦的改變：房顫消融治療已成為陣發性和持續性房顫的一線治療方案。

    · III類推薦新增兩項內容：1.對于不能接受抗凝治療的患者不可以行經導管消融術；2.僅僅為了避免服用抗凝藥的不可以使用經導管消融維持竇律

    · 可以選擇手術治療：特定患者可以將房顫手術作為可以選擇的治療方式

    10.特定患者

    運動員：推薦隨身備抗心律失常藥物和考慮將經導管消融作為一線治療。

    老年患者：指南強調針對老年患者心律控制應該謹小慎微，但我認為，過分謹慎難以實現。

    肥厚型心肌病患者：指南指出肥厚行心肌病房顫患者經導管消融成功了和并發癥與其他類型心臟病房顫患者相似。但我認為肥厚型心肌病房顫患者消融存在困難，房顫復發和再次行射頻消融治療很常見。

    心衰合并房顫：指南指出非二氫吡啶類鈣拮抗劑只用于射血分數正常心衰患者。由于大多數新發房顫患者的射血分數不明確，需要重新評估靜脈使用地爾硫卓的安全有效性。

    一項批判：

    我的評判來自下面一句話“盡管華法林有效性證據充足，但是一些局限性導致其未得到充分使用。”注意“未得到充分使用”一詞，一種治療方案未得到充分使用破壞了個體化治療的概念。

    那么，準確的華法林使用率是多少呢？答案是，它取決于患者認為所能達到的程度，而非醫生所謂的應該達到的程度，這才是房顫治療的內涵。

    但是，我不想過于為難指南委員會，將共同決策作為抗凝治療I類推薦已經是指南巨大的進步。新指南更加體現了耶魯大學Krumholz博士的名言：“最高質量的治療是患者選擇最適合他們的價值、偏好以及目標的方案，而我們需要確保該決定并非出于無知或害怕。”