病例介紹
患者男性，39歲，電焊工人。于2017年4月19日因“右眼視力下降伴畏光2個月”入院。患者2個月前做焊接時灼傷雙眼，傷后出現雙眼灼熱疼痛，畏光流淚伴視物不清，當地診所予以左氧氟沙星滴眼液抗感染治療，未行其他處理，治療后癥狀稍緩解。現雙眼灼熱疼痛消失，無脹痛，但右眼仍畏光明顯，視力下降，來我院就診。
既往: 身體健康，否認傳染病及寄生蟲接觸史。查體: 視力: 右眼0.4，左眼0.8;眼壓：右眼17 mmHg，左眼18 mmHg(1 mmHg = 0.13 kPa); 右眼瞼球結膜無充血，角膜透明，前房深淺不一，房水清，鼻側1～5點可見1囊性腫塊后連虹膜表面，表面有少量色素沉著，前頂角膜內皮及周邊房角，大小5 mm×7 mm，瞳孔變形。對光反射靈敏，眼底可見，視乳頭邊界清，視網膜平伏，黃斑區亮點欠清。左眼未見明顯異常。超聲生物顯微鏡(UBM)(圖1):右眼前房中央深度為2.92 mm，房角開放，鼻側可見中橢圓形低回聲光團，邊界清；眼部B型超聲:眼后段未見異常。
入院完善相關檢查，術前給予結膜囊沖洗、淚道沖洗、抗生滴眼液等處理，于4月21日在局麻下行“右眼虹膜囊腫無水乙醇注射術”，術中予以局部麻醉，11點位角膜緣處做切口，注入黏彈劑于囊腫周圍和前房內，高倍手術顯微鏡下以1 ml注射器針頭從角膜緣側切口刺入囊腫基底部: 緩慢吸出囊腫內液體，見囊腫皺縮后，不改變針頭位置，針筒改為含等量醫用無水乙醇，注入乙醇使囊腫再次膨脹留置乙醇于囊腫內約1 min或至囊腫變白，吸出乙醇，再使用生理鹽水沖洗囊腔，撥出針頭，注吸出前房內的黏彈劑，恢復前房，球結膜下注射地塞米松0.5 mg，包扎術眼。
術后給予抗炎等對癥治療。現已痊愈出院，出院時復查UBM(圖2):虹膜平坦，橢圓形低回聲光團消失，囊壁已貼附在一起。1個月后隨訪患者視力無下降，角膜透明無水腫，眼壓: 右眼15 mmHg，左眼175 mmHg；囊腫無復發，殘留局部膜狀組織。
討論
虹膜囊腫主要為虹膜隱窩封閉液體貯積而成，病因有多種包括先天性、植入性，炎癥滲出性和寄生蟲性等，其中以植入性最常見。國際上常分為原發性虹膜囊腫、繼發性虹膜囊腫和寄生蟲虹膜囊腫3類，原發性和繼發性虹膜囊腫在組織病理學上是一致的，囊壁由上皮構成，可發生角化，可伴有杯狀細胞。虹膜囊腫可發生在虹膜前后面、睫狀冠部及扁平部。在前面容易及早發現，在后面只有生長到一定程度頂起后部虹膜時才會被發現，較大時于瞳孔區見到虹膜后有黑色隆起，易被誤診為黑色素瘤。
虹膜囊腫形成一般分為3個階段: (1)無癥狀期，(2)炎癥刺激期，(3)繼發青光眼期。當囊腫小時一般無癥狀，囊腫增大時可引起角膜水腫，視力下降，虹膜炎; 囊腫增大到一定程度可引起難以控制的青光眼，進而損害視神經，甚至導致失明。外傷植入性虹膜囊腫常發生于角膜或角膜緣穿孔傷后，角膜或結膜的上皮細胞沿著對合不良的傷口或嵌頓于傷口處的組織生長延伸至前房，在虹膜組織處增生形成囊腫。本例患者做焊接時被灼傷，考慮有鐵屑濺入右眼內穿破角膜，又未行眼科手術及時處理，同時結合患者癥狀、眼科裂隙燈、UBM檢查，考慮右眼外傷植入性虹膜囊腫(炎癥刺激期)。
虹膜囊腫的治療方法很多，包括手術切除、激光光凝、注射硬化劑、注射腐蝕性藥物、放射、電解、透熱等。其中以手術切除、激光光凝治療為主。手術切除雖治療相對徹底，復發率低，但術中及術后并發癥多，其中脈絡膜上腔出血是最嚴重的并發癥，與虹膜囊腫較大、切口較大、術前高眼壓有關，同時由于虹膜組織的缺失存在畏光，影響美觀等等缺陷。激光光凝治療也由于激光擊射囊壁后，囊壁的化學成分及擊落的色素顆粒、組織碎屑進入前房，常引致較重的虹膜炎癥及眼壓升高等并發癥。無水乙醇注射法，由于經濟、有效、安全的特點逐漸在臨床上推廣，如Behmuzi等用虹膜囊腫內注射無水乙醇的方法治療99例患者，隨訪4個月至15年，93例1次注射后痊愈，3例注射2次痊愈，2例注射3次，有1例注射無反應。Shields CL等對16例有癥狀的虹膜囊腫患者進行囊腫循環酒精灌注治療，僅1例由于遠期發生白內障而導致視力下降; 沒有患者發生與治療相關的青光眼、虹膜疤痕形成、白內障等嚴重并發癥，囊腫退化率達93%，可見無水乙醇硬化虹膜基質囊腫是安全有效的。
本例手術較傳統無水乙醇注射法有兩大改進: 首先術中在虹膜囊腫周圍及前房注入了適量的黏彈劑，通過黏彈劑包裹囊腫，防止滲漏的無水乙醇損害眼內組織，能有效的減少術中術后并發癥，同時黏彈劑可維持前房的手術空間，利于手術的簡化操作; 其次，通過生理鹽水沖洗囊腔，清除殘留于囊腔的無水乙醇，減少無水乙醇對眼內組織的損傷，同時清除變性的囊壁增生上皮細胞，減少術后炎癥反應。該手術具有微創，損傷小，操作簡單，對眼球結構影響小，手術并發癥少，手術時間短等優點，能給臨床虹膜囊腫患者帶來一種新的治療方法。
植入性虹膜囊腫雖發生率低，一旦發生由于其易播散、易復發、預后差的特性會導致嚴重后果，因此預防十分重要，發生角膜或角膜緣穿孔傷后，應及時至眼科專科診治，正確處理角膜傷口，避免上皮細胞植入前房，能有效的預防外傷植入性虹膜囊腫的發生。本例患者雙眼灼傷后未及時行正確診治，促使了疾病的發生。