沈銘賢：轉化醫學需要“倫理平臺”

倫理要保護科學，使它在正確的道路和航線上前行。

　　轉化醫學是美國國立衛生研究院（NIH）于2003年提出的新概念，現已得到國際醫學界的普遍認同和重視，成為醫學發展的一個重要趨勢。早在1992年，美國著名的《科學》雜志就出現“bench to bedside”（B-to-B），即從實驗室到病床的說法，NIH正式提出“Transla tional Research”轉化研究，國內習慣稱為轉化醫學，其核心理念也是加強醫學研究與臨床實踐之間的聯系，促進研究成果盡快向臨床或公共衛生轉化；同時，臨床實踐中的一些新問題、新經驗也要加速開展科學研究。如陳竺院士所說，這是一個“連續、雙向、開放的研究過程”。

　　NIH之所以倡導轉化醫學，顯然是鑒于醫學研究與臨床實踐之間的嚴重脫節，阻滯了醫學更好地為人類健康服務，并增加了醫學成本。 以研制新藥為例，通常一個新藥要10年左右，甚至更長時間，10億美元甚至更高成本。從Ⅰ期到Ⅲ期臨床試驗，在美國約需要7年。不過，真要改變這種狀況談何容易，需要多方面條件的有機配合，包括理念的變革和體制機制的改革。其中有一個往往被忽視的條件，便是倫理。

　　無論是從研究到臨床，還是從臨床到研究，都離不開涉及人的生物醫學研究，主要是臨床試驗。臨床試驗當然直接關乎倫理，必須符合倫理規范。如果把倫理比作一座橋，那么從研究到臨床會順暢得多。倘若沒有這座橋，研究可能就到不了臨床，或者要走許多冤枉路，甚至走岐路。

　　讓我們看看美國干細胞的試驗研究。干細胞研究和應用無疑是當今轉化醫學的重頭戲。由于倫理原因，美國許多公眾不接受胚胎干細胞（ES）研究，布什政府更明令禁止聯邦經費資助ES研究。但ES具有發育全能性的難得優勢，應用前景十分誘人。基于此，目前科學界一方面轉向成體干細胞研究，特別是研制成功類似ES的誘導性多能干細胞（IPS），另一方面則繼續進行ES研究的爭論和探討。奧巴馬上臺后，放寬了ES研究的限制，于是，NIH抓緊制定相關規范（包括倫理規范）。

　　NIH的倫理規范除禁止從人的囊胚獲取ES株，認為美國現有的ES株均為合法，可以繼續研究。2009年3月，FDA（美國食品藥品監督管理局）批準了首例（據說也是全球第一例）干細胞治療脊髓損傷的臨床試驗，接著又陸續批準了幾例。FDA對干細胞臨床試驗采用孤寡藥物政策，開辟綠色通道。更耐人尋味的是，這些試驗研究是公開的，誰做、做什么、多少時間，都由權威機構FDA公布。筆者覺得，這出由NIH和FDA聯袂演出的戲，實在太高明了，不僅將有力推動ES研究向臨床轉化，而且為美國占領可能的市場布下了套。在這出戲中，倫理占了相當的份額。

　　反觀我國的干細胞研究和應用，恰恰忽視了轉化醫學的關鍵環節，即臨床試驗研究，更無視必要的倫理規范。一些人打著“轉化醫學”的旗號，以“不要在激烈的國際競爭中落后于人”為借口，根本不做任何臨床試驗，匆忙應用于臨床，并向患者收取高額費用，甚至說什么干細胞就是“干什么都行的細胞”，造成今天大家都不愿看到的干細胞行業的亂局，被國外媒體譏為“中國干細胞綜合征”。現在，衛生部已開始整頓此亂局，很有必要，但似乎晚了些。

　　這樣的對比使我們深切地感受到倫理的必要性和重要性。還可以看看生物樣本庫。許多科學家都談到大樣本高質量研究對于生物醫學的意義，目前我們還很少有大樣本高質量的研究。這就是為什么生物樣本庫備受重視的原因。我國人口多，病種多，建立樣本庫有先天優勢。可是，樣本庫牽涉到各參加單位之間的利益，難以協調。這也需要倫理，從采集、保存到分配使用都要遵循一定的倫理原則和規范。

　　在轉化研究或轉化醫學中，倫理到底能起什么作用？筆者以為：

　　第一，提供“倫理通道”。指導人體試驗研究的基本文獻《赫爾辛基宣言》（2008年版）第35條規定：“在治療病人的過程中，當不存在經過證明的干預措施或這個干預措施無效時，如果根據醫生的判斷，一項未經證明的干預措施有挽救生命、恢復健康或減輕痛苦的希望，醫生在取得專家的建議后，獲得病人或其合法授權代表的知情同意，可以使用這種未經證明的干預。可能時，應該對該項干預進行研究，旨在評價其安全性和有效性。在任何情況下，新的信息都應該被記錄下來，并且在適當時候使其公開可及”。顯然，可以援引這一規定為某些干細胞研究開“綠燈”。

　　上海一位著名專家在治療某種白血病時，想用一種中藥，卻苦于沒有“批文”，筆者曾建議援引《赫爾辛基宣言》第35條，他很高興。這種“未經證明的干預”試驗，經過嚴格的倫理程序，已開始實施并取得初步成效。

　　第二，搭建“倫理平臺”。上述通道畢竟太小太狹了，而且從目前來看，我們還不大可能像美國FDA那樣開辟綠色通道。那怎么辦？最好的辦法就是建立和健全倫理委員會這個平臺。倫理委員會是適應生物醫學的發展，保護受試者的權益，并促進科學健康順利發展的體制化表現，其作用已得到公認。

　　一位長期在美國FDA工作的華裔專家對筆者說，FDA對經過大學倫理委員會審查的事很少干預，媒體也不會說三道四。主管美國哈佛醫學院和公共衛生學院倫理工作的一位教授也說，哈佛的倫理委員會有足夠的權威和信譽。既然轉化醫學的關鍵或核心是轉化研究，倫理委員會完全有資格從倫理的角度來把關、審查。轉化研究的特點在于選取有一些有可能應用于臨床的項目，以加快其向臨床的轉化。為此，確保其科學質量和倫理質量非常重要，倫理委員會的作用顯而易見。轉化研究真正做好了，需要衛生行政主管部門介入的時候例如臨床準入、新藥批準等也好辦了。否則的話，一些有很好應用前景的轉化研究項目可能得不到支持，或者陷入“不規范，不合法”的困境。這樣的狀況，盡管我們都不想發生，但并非罕見，讓人實在心痛。

　　由此可見，倫理并不是轉化研究的障礙，而是一種“保駕護航”。對保駕護航，有兩種理解。一種理解是倫理聽從科學，跟著科學亦步亦趨；另一種則是倫理要保護科學，使它在正確的道路和航線上前行。我們贊同第二種理解。當然，倫理要起這種作用，倫理委員會必須高質量，有足夠的權威和信譽。

　　要清醒地看到，現在的倫理環境和倫理要求發生了很大變化。一方面，現代生命科學的發展提出了許多新的棘手的倫理問題，以致不由自主地與倫理糾結在一起，內在地需要倫理的支持。另一方面，公眾的自主意識、權利意識普遍覺醒，希望參與到科學研究和醫療實踐中，更好地保護自身的權益。這是文明進步的必然趨勢，也是科學發展的內在要求。因此，在推動轉化醫學發展的討論中，要自覺地重視倫理的參與和建設。