側腦室額角穿刺術是神經外科常用手術。該手術關鍵是穿刺過程中一次性置管成功，這樣才能將置管時對腦組織的損傷降至最低。目前在大多數手術過程中，穿刺均是在想象下操作，有時需要反復調整穿刺角度和深度才能獲得成功，增加腦組織的損傷、出血、引流不通暢等并發癥的發生率。開封市隴海（腦科）醫院神經外科2017年3月-2018年3月利用科室自行設計的側腦室額角穿刺架（ZL號：201720824802.3，常州華森醫療器械有限公司生產，生產許可證號：蘇常械備20170163）對15例側腦室出血病人進行側腦室額角穿刺，取得較好效果，現報道如下。
1.對象與方法
1.1臨床資料
病人發病均在12h內入院，原發性側腦室出血病人12例，繼發性側腦室出血（原發腦實質出血量較少，＜10ml）病人3例。排除動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病和顱內腫瘤等疾病。男8例，女7例；年齡55～84歲，平均72.3歲。臨床表現：昏迷6例，頭痛9例，伴肢體偏癱2例。所有病人行側腦室額角穿刺術，其中單側側腦室穿刺14例，雙側側腦室穿刺1例。
1.2材料
①Slicer軟件為免費開源軟件，可增加應用模塊而擴展臨床應用。下載地址為http://download.slicer.org/最新穩定版本4.10。②側腦室額角穿刺架（圖1A）。側腦室額角穿刺架由卡尺和穿刺模塊組成。穿刺模塊擁有不同角度導向槽（0°~20°，每個角度左右各一，共21個模塊），穿刺模塊長度4cm，穿刺模塊邊緣到穿刺導向槽中點的距離為2.5cm。
圖1A側腦室穿刺架
1.3方法
先利用CT自帶軟件規劃穿刺角度，或利用Slicer軟件對側腦室進行三維重建，并重建穿刺平面（冠狀縫前2cm與雙側外耳道），在穿刺平面上規劃出穿刺角度。術中病人頭部保持正中位，先通過卡尺將穿刺平面固定于雙側外耳道與冠狀縫前2cm的平面上（圖1B、1C）。
圖1B穿刺正面觀；1C穿刺側面觀
此時，滑動穿刺模塊將邊緣對準頭部中線，這樣可以使導向槽下口迅速對準旁開中線2.5cm處的骨孔。利用不同角度的穿刺模塊，可以使引流管沿不同的預定角度進行穿刺，深度約6cm即可進入側腦室額角，術后利用Slicer軟件進行三維重建，了解穿刺情況。手術前及術后1、3、7d復查CT，利用CT自帶軟件或Slicer軟件測量腦室內殘余血腫體積并統計腦室血腫完全排盡所需時間。術后3周腰椎穿刺了解腦脊液是否恢復正常。
2.結果
15例病人術前血腫體積（40.1±11.5）ml，在穿刺平面上，腦室雙側額角距離為（34.2±3.5）mm。預定穿刺角度（13.80±1.83）°。病人均一次性穿刺成功（圖1D），穿刺耗時（11.6±2.8）s。術后三維重建提示引流管均準確置入側腦室額角（圖1E、1F）。
圖1D穿刺手術；1E術后重建可見引流管準確進入額角；1F標本穿刺可見引流管延長線指向外耳道
住院期間死亡2例，其余病人腦室內血腫完全排盡所需時間為（6.9±1.6）d。術后3周，8例腦脊液恢復正常，其余5例仍未完全恢復正常。其中2例術后并發腦積水行側腦室-腹腔分流術。術后病人隨訪6個月，GOS評分：5分4例，4分5例，3分1例，2分2例，1分1例。
3.討論
側腦室是一個不規則幾何體，且形態大小也各不相同。但是額角結構卻相對變化較小，即使在側腦室受壓變小的情況下仍保持一定的腔隙。因此側腦室額角經常被作為側腦室引流的穿刺點。傳統的側腦室額角穿刺方法及定位大致如下：冠狀縫前2cm，中線旁開2.5～3.0cm，穿刺方向對準兩外耳道假想連線，與矢狀面平行。但在臨床工作中，按該穿刺方法進行穿刺，存在較高的穿刺失敗率。
究其原因主要是國人正常側腦室額角間距離為（30.80±2.19）mm，即中線到一側額角最外側平均距離（15.4±1.09）mm，在中線旁開2.5cm處平行于矢狀面進行穿刺，穿刺通道極有可能位于側腦室額角外側。因此該方法只適用于側腦室重度擴大的病例，而對側腦室不擴大或輕微擴大的病例并不適用。為提高側腦室穿刺成功率，在穿刺點為冠狀縫中點前2cm、中線旁開2.5cm情況下，眾多學者采取以下優化措施：①穿刺方向朝向外耳道假想連線中點。②向內側傾斜，與矢狀面保持17°夾角。③向內側傾斜，與矢狀面夾角角度范圍6.07°～17.67°。
近年來，醫學影像技術和計算機三維可視化軟件的飛速發展，為腦室穿刺的研究提供良好的技術平臺。其中Slicer軟件利用頭部CT和MRI掃描數據即可對腦部結構進行三維重建，可在術前模擬經額角穿刺側腦室，規劃側腦室穿刺角度、深度等參數。但在實際的手術過程中，即使確定穿刺角度，也很難讓引流管在預定的穿刺平面上按預定的角度進行穿刺。
與目前已報道的側腦室穿刺架70.2%的穿刺成功率相比，作者所在科室自主研發的側腦室額角穿刺架可以使引流管在預定的穿刺平面上按預定的角度進行穿刺，大大提高側腦室額角穿刺的成功率；本組病人均一次性穿刺成功。本方法制作成本低，操作簡便，可縮短穿刺時間并提高側腦室額角穿刺的準確率。最后需要引起注意的是：雖然側腦室額角穿刺準確，但是假如引流管引流不通暢，也會引起腦室內血腫排出時間延遲，導致療效變差。因此還需要使用更為通暢的側腦室引流系統，這樣才能取得更好的臨床效果。