隨著二孩政策的放開，二胎產婦在各地都有較快的增長，這也導致疤痕子宮需要剖宮產的產婦不斷增加，疤痕子宮合并完全性前置胎盤并植入的產婦勢必增加。前置胎盤合并植入是產婦圍生期大出血的高危因素，以往報導多以切除子宮來保住產婦生命。目前，隨著對這類產婦病理生理改變認識的提高，以及麻醉技術、手術技術和介入技術的水平提高，這類產婦圍生期死亡率、子宮切除率大大降低。現將2017年處理的8例產婦經驗體會敘述如下。
1.資料與方法
一般資料：本院診斷為兇險性前置胎盤的產婦8例，年齡28～40歲，體重65～85kg，BMI25～31kg/m2，ASAⅡ或Ⅲ級。所有產婦均為剖宮產后妊娠，時間間隔2～10年，均為單胎妊娠。
方法：住院產婦擇期剖宮產前先在介入科放置主動脈球囊阻斷器，后立即入手術室準備剖宮產。急診出血入院直接入手術室，在手術室放置主動脈阻斷器。產婦入室后，監測BP、ECG、SpO2，有創動脈穿刺測壓、深靜脈置管，建立18號外周靜脈通路，術前備紅細胞3U、血漿600ml、冷沉淀10U，白蛋白100ml，凝血酶原復合物等凝血物質，8例產婦均先予腰硬聯合椎管內麻醉，重比重0.5%布比卡因2ml蛛網膜下腔給藥，平面控制在T6以下，硬膜外置管必要時給予2%利多卡因，7例在腰硬聯合麻醉下完成手術，1例取出胎兒后因出血多加用氣管插管全身麻醉，術中根據出血情況補充紅細胞和凝血物質。6例取出胎兒后立即使用了主動脈阻斷器，2例術中沒有使用阻斷器，沒有子宮動脈結扎，術后出血也不多。8例均行子宮綁扎，6例行子宮動脈結扎術，4例產婦在術中行子宮動脈栓塞術；2例術后行子宮動脈栓塞術，1例切除子宮。術畢1例產婦入ICU，余7例送回病房。觀察指標：記錄產婦麻醉方式，出血量，子宮處理情況，是否使用阻斷器，術中輸血情況，術后是否入ICU。記錄新生兒體重和1、5minApgar評分。
2.結果
8例產婦中因孕期出血有3例于33周入院保胎治療至36周擇期剖宮產，4例提前1周入院保胎治療。所有產婦入室情況均較平穩。麻醉方法，術中出血量，子宮結局、阻斷器使用情況和入ICU情況見表1。7例產婦術后血流動力學平穩后送回病房，術中出血1000ml以上的產婦中有3例均輸入紅細胞3U和血漿400ml，另有1例出血8000ml以上的產婦在取出胎兒后開始輸紅細胞12U、血漿2000ml、冷沉淀10U、血小板1個治療量、凝血酶原復合物2U，該產婦切除子宮，術后送入ICU，第2天生命體征平穩送回普通病房。8例產婦均康復出院。8例新生兒情況均較好，體重均大于2500g，1、5minApgar評分均在9分以上（表2）。
3.討論
兇險性前置胎盤是指胎盤附著于前次剖宮產子宮切口瘢痕處，伴或不伴有胎盤粘連、胎盤植入。有報道前次剖宮產發生胎盤植入率高達30%～50%，病死率10%。兇險性前置胎盤尤其合并胎盤植入者出血洶涌，止血困難。
研究表明，剖宮產次數與前置胎盤發生率相關性很大，1次剖宮產再次妊娠發生前置胎盤的概率是無剖宮產史再次妊娠的5.3倍，其發生胎盤植入的概率則是無剖宮產史的35倍。其發生機制可能主要是與子宮瘢痕處子宮內膜受損，切口瘢痕行成有關。不可預知、不可控制的產時、產后出血是兇險性前置胎盤對于孕產婦最主要的威脅。因此對此類產婦的圍產期管理顯得尤為重要，手術管理的原則：
（1）盡量不做急診剖宮產、盡量清除胎盤組織、術前做好防止出血的準備、備好血源。對兇險性前置胎盤孕婦，會根據其是否有產前出血情況而決定住院孕周，終止妊娠時間一般選擇在36周左右以利于胎兒肺發育成熟。術前準備包括介入科置入主動脈球囊阻斷器預防胎盤取出時的出血，而麻醉科做好大出血的準備，包括血液制品，輸液通路，氣道快速建立方案，麻醉科醫師人員配備。
（2）術中產科醫師可以在進入腹腔后根據子宮表面情況初步預估手術的難易程度，確定是否在取出胎兒后立即行主動脈阻斷以預防出血。盆腔粘連嚴重、子宮下段菲薄、局部見怒張血管或肌層組織薄弱、隱約可見胎盤組織向宮壁凸起時，切開子宮時需尤為慎重，把備好的血源拿到手術室后方可切開子宮，術中要充分剝離胎盤組織，縫合子宮預防性行子宮綁扎，主動脈阻斷器的使用可以為兇險性前置胎盤剝離和子宮縫合時期減少出血，而子宮動脈栓塞有效的阻止了大多兇險性前置胎盤的出血，而保全子宮不被切除。
術中麻醉管理的重點是對大出血的處理，術前凝血物質的準備是必備的，麻醉方式，術前做全麻準備是應對不可控出血時必須的，維持術中血流動力學的穩定，維護大出血產婦的凝血功能可以減少出血，輸血科的積極配合也很重要；術中麻醉管理、阻斷器的使用、子宮動脈結扎、子宮動脈栓塞聯合使用可以減少出血，可降低子宮切除率。綜上所述，兇險性前置胎盤圍手術期的處理，剖宮術前放置阻斷器、術中血流動力學的穩定、術中凝血功能的維護、術中子宮動脈的結扎、子宮動脈的栓塞可減少出血，降低子宮切除率。麻醉的選擇，手術場地的選擇，射線的防護，阻斷器的使用、肝素化，術中血液制品輸入的時機以及血氣監測和出凝血功能監測與治療等有待進一步的改善。