病例資料
患者女性，69歲。既往有充血性心力衰竭伴射血分數保留、肝硬化、癲癇、類風濕關節炎（未經治療）病史。主因呼吸急促進行性加重于急診就診。患者呼吸急促在用力時加重，與疲勞、每日幾次的持續數分鐘的干性間歇性咳嗽和腹脹增加相關。患者呼吸困難與體位改變無關，不影響睡眠，且否認日間困倦或夜間打鼾，自述癥狀在過去1個月內逐漸惡化。
入院初步評估發現，患者存在心動過速，氧飽和度87%，隨后經鼻導管吸氧。體格檢查發現患者腹部飽脹，雙下肢水腫，聽診雙肺底部濕羅音。
初始心電圖檢查顯示竇性心動過速。超聲心動圖顯示左室射血分數正常，輕度三尖瓣反流，重度肺動脈高壓，右室收縮壓估計為66mmHg。
X線檢查顯示雙側肺部陰影，胸部CT（圖1）檢查提示間質性肺疾病伴有間質增厚，支氣管擴張并形成蜂窩狀。
（圖1 胸部CT檢查）
經呼吸科專家建議進行風濕病相關檢查查找病因，患者抗核抗體（ANA）滴度升高，類風濕因子升高，環瓜氨酸（CCP）抗體強陽性（表1）。
表1 實驗室檢查
上述結果提示患者為類風濕關節炎相關性間質性肺病（RA-ILD）。患者著絲粒抗體升高，開始應用強的松6mg/d和支氣管擴張劑治療，待其缺氧癥狀得到改善后出院。隨后接受肺病專科以及風濕病專科醫生隨訪。
分析討論
類風濕關節炎與包括肺病在內的多種關節外表現相關，間質性肺病是RA的肺部表現之一。RA相關間質性肺病（RA-ILD）以及肺部并發癥占RA患者死亡率的10%-20%。RA-ILD不是單一類型的ILD，而是由一系列具有不同臨床表現的病理組織類型組成的。最常見的是尋常型間質性肺炎和非特異性間質性肺炎，患者發病年齡一般在50-60歲之間，男性多于女性。未受控制的RA以及吸煙史發展為RA-ILD的主要危險因素。
RA-ILD的癥狀可從無癥狀到快速致命性急性間質性肺炎。通常情況下，癥狀會隱匿地發展，可導致勞累性呼吸困難以及無痰干咳。RA-ILD以活動時呼吸困難為主要癥狀，呈漸進性加重特點，體征早期雙肺底可聞及吸氣末細小的干性爆裂音或VeIcro啰音，晚期還可出現杵狀指，肺動脈高壓和肺心病體征，高分辨率CT（HRCT）檢查以彌漫性結節影、磨玻璃樣變、肺泡實變、小葉間隔增厚、胸膜下線、網格影伴囊腔形成或蜂窩狀改變為主要特點，常伴牽拉性支氣管擴張或肺結核改變，肺功能以限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙為特征。RA-ILD患者肺功能以限制性通氣障礙、彌散功能降低為主，常伴低氧血癥和Ⅰ型呼吸衰竭。
RA-ILD的管理需要由多學科團隊共同完成，需要治療潛在的RA。輕度患者需要臨床監測，而癥狀性疾病則需要應用糖皮質激素和/或免疫抑制劑進行治療。如患者吸煙，則戒煙非常重要，因其為可預防的主要危險因素。在疾病的治療中，區分RA-ILD和ILD的其他病因也是非常重要的，RA-ILD的治療依賴于RA的控制。本例患者的特殊表現可能是由于其ILD導致肺動脈高壓，然后引起右心衰，也可能導致了肝硬化。患者入院時提示的嚴重肺動脈高壓很可能繼發于RA-ILD，胸部CT檢查也提示ILD，類風濕因子、抗CCP等類RA相關實驗室指標升高提示患者的RA是一種活動性疾病。
本例RA-ILD患者提示，對于出現呼吸急促惡化，尤其是既往患有RA的患者，在鑒別診斷中需要考慮RA-ILD。RA-ILD的預后一般取決于患者的組織病理亞型和肺部的損傷程度，因其為導致RA患者死亡的主要原因之一，因此遵守對該病的管理非常重要。