高血壓性腦出血">高血壓性腦出血占全部腦卒中的20%~30%，急性期病死率在30%~40%。目前，高血壓性腦出血的手術方法各種各樣，傳統開顱手術創傷大，并發癥多；引流術，操作簡單，引流緩慢，需要校正誤差；神經內鏡手術可以直視下清除血腫，但是對于深部血腫存在定位誤差。針對深部腦內血腫，我們采取立體定向輔助下神經內鏡手術清除血腫，取得良好療效，現結合文獻復習報道如下。
1.病例資料
47歲女性，因突發神志不清伴惡心、嘔吐3 h入院。入院體格檢查：神志昏睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反射靈敏；頸項強直2橫指，左側肢體肌力4級，右側肢體肌力1~2級，右側病理征陽性。既往高血壓病史不詳。外院頭部CT示左側基底節區出血。
入院后復查頭部CT見血腫較前有增大，周圍水腫較明顯，腦室受壓明顯，中線有移位，血腫量約25 ml。給予脫水、止血、降顱內壓等治療，意識轉為嗜睡，但失語及肢體偏癱無明顯改善。CTA檢查排除動脈瘤、血管畸形等。考慮高血壓性腦出血。遂行立體定向輔助下神經內鏡手術清除腦內血腫。2%利多卡因局麻下安裝安科立體定向頭架，CT薄層掃描，確定靶點，計算靶點坐標值X/Y/Z軸參考值分別為128、85、130 mm。
全麻后，平臥位，安裝立體定向頭架。左額發際內、中線旁開切口逐層切開，顯露顱骨并鉆孔，骨瓣成形約2 cm×2 cm。十字切開硬膜，見腦組織張力較高。安裝立體定向穿刺弓，按上述靶點坐標安裝耳軸，再次核對坐標參考值無誤。定向穿刺針穿刺血腫腔見血凝塊溢出，順穿刺針方向置入神經內鏡導引器到達血腫腔。
神經內鏡直視下順利完全清除血腫，可見血腫腔后方局部有少量活動性出血，電凝止血后，檢查無活動性出血。腦組織張力明顯降低，搏動良好。血腫腔置引流管一根，骨瓣復位連接片固定，逐層縫合。術后第一天復查頭部CT可見血腫清除徹底，中線無移位，腦室無受壓，腦水腫較前減輕；意識清楚，可簡單發聲，右下肢肌力2~3級，右上肢肌力1~2級，左側肢體肌力正常。術后第二天，語言能力繼續好轉，能夠簡單對話，右下肢肌力3級，右上肢肌力2級；引流管無明顯引流液，拔除引流管。
2.討論
基底節區位置深在，是上下行纖維束和一些神經中繼核團傳遞信息的主要通路之一，也是高血壓性腦出血的好發部位。該部位血腫即使出血量不大，也會導致嚴重的神經功能障礙；而且，血腫機械壓迫、血腫分解產物及其介導的炎性反應等引起細胞損傷和水腫，可加重神經功能障礙。因此，早期及時清除血腫可以減輕腦損傷，有效控制顱內壓增高，改善腦灌注，減輕繼發性腦損害，減少并發癥。深部血腫的手術治療包括開顱手術、鉆孔引流術以及神經內鏡手術等方法，各有優缺點。
文獻報道，自1965年開始，Benes等首次報道立體定向下微創手術治療腦出血，至今已有50余年，臨床治療效果確切，但是立體定向輔助下置管引流術不能解決和預防術中腦出血或止血問題，手術適應證和治療時機需要等到血腫穩定后操作，且術后需要藥物溶解血腫。立體定向穿刺引流術具有定位精準，避免常規徒手穿刺可能存在穿刺點不理想導致引流效果不佳甚至再出血的情況。
但是定向穿刺也存在和徒手穿刺一樣的缺點，即無法觀察有無活動性出血，不能完全避免再出血情況，術后需要反復注入尿激酶藥物溶解血腫，以及引流管放置時間偏長，感染風險增加。而神經內鏡手術可以在直視下觀察有無活動性出血，完全清除腦內血腫，達到立即減壓的效果，但是神經內鏡手術要求高，學習曲線長，術者操作不當，可能增加損傷。
本文病例年齡大，不接受傳統開顱手術，要求行微創手術治療，但從病情和出血量分析，可能存在活動性出血；因此，決定實施立體定向輔助下神經內鏡手術，療效明顯。結合本文病例和復習文獻，我們認為對深部腦血腫：手術入路選擇要不造成醫源性腦損傷，保護好腦結構；手術適應證選擇無或輕微腦疝、出血量15-60 ml；適用于半球或小腦部位的血腫；意識障礙或偏癱失語等神經功能損害癥狀進行性加重等作為參考；治療時機不受出血影響和限制，可以超早期進行。
本文病例血腫量25 ml，位于基底節區，位置較深，功能障礙較明顯，采取立體定向儀器精確引導，神經內鏡直視下到達血腫中心，手術過程非常順利，術中清楚看到有活動性出血予以徹底止血，避免了定向手術不能發現活動性出血的缺點，術后不需要注入尿激酶，降低留置引流管感染風險。采用立體定向技術聯合神經內鏡技術治療腦血管疾病可以實現定位近零誤差，視野近零死角，實現腦出血微創精準治療。
總之，立體定向引導神經內鏡手術治療深部腦內血腫，可以發揮這兩種技術的優勢，彌補各自缺點，定位精確，創傷小，早期徹底清除血腫，促進神經功能恢復。