耐藥結核仍是公共衛生危機

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　　今年10月，世界衛生組織如期發布了2020年度《全球結核病報告》（以下簡稱《報告》）。《報告》顯示，2019年全球約1000萬人新發結核病，約140萬人死于結核病，結核病依然是全球頭號傳染病殺手。

　　據相關機構統計，自2000年以來，全球結核病防治行動已經挽救了6000萬人的生命。“但防治進展依然緩慢，投資和行動遠遠低于終止結核病流行的需要，并且新冠肺炎的大流行對結核病防治產生了巨大的負面影響。”世界衛生組織駐華辦公室艾滋病/病毒性肝炎/性傳播感染/結核病技術官員陳仲丹指出，我們應繼續加大結核病防治投入，推進治療結核病診斷與藥物的研發和創新，早日實現終止結核病目標。

　　耐藥結核仍是公共衛生危機

　　目前，我國是全球結核病高負擔國家之一，2019年約有83.3萬人發病，其中3.3萬人死亡。

　　但值得一提的是，《報告》顯示，我國結核病死亡率首次降至30個高負擔國家的末位。陳仲丹認為，這得益于過去20年我國率先實施的國際結核病防治戰略，提前5年實現并超過了千年發展目標(MDGS) 中結核病防治相關目標，在1990年到2010年期間，中國的結核病感染率降低了一半，死亡率降低80%。

　　此外，我國在耐藥結核的檢測和治療方面也取得了進展。病原學確診的結核病患者中得到利福平耐藥檢測的比例以及確診耐藥結核病患者中開始二線治療的比例分別從2017年45%和46%增加到2019年的81%和74%。

　　“雖然死亡率首降至高負擔國家末位，但我國結核病疾病負擔仍較重，尤其是耐藥結核病。”陳仲丹介紹。

　　世界衛生組織報告顯示，2019年全球約有50萬人新發耐利福平/耐多藥結核病，其中只有38%得到了治療，治愈率只有57%。2019年，有18.2萬人死于耐利福平/耐多藥結核病，耐藥結核病是全球因抗生素耐藥所致死亡的主要原因，依然構成公共衛生危機。

　　耐藥結核的檢測通常需要先通過病原學手段確診結核病患者，然后再開展耐藥檢測。“在我國，耐藥結核目前存在的一個主要問題就是結核病患者病原學確診比例不高。”陳仲丹說。

　　據陳仲丹介紹，全球有57%的結核病患者通過病原學確診，在高收入的歐美國家，這一比例超過了84%，但我國還不到50%。“因此我們迫切需要進一步加強質量控制，提高結核病病原學確診比例，從而提高耐藥結核病患者的發現和治療。”

　　此外，耐藥結核之所以受到關注，還與其治療難度大、疾病負擔高密切相關。“相當比例的結核病患者面臨著沉重的經濟負擔，這也是制約結核病診斷、及時治療、規范治療以及治療成功的重要因素。”陳仲丹表示。

　　2019年，世界衛生組織根據89個國家和地區報告的耐多藥結核病患者人均醫療支出進行分析，中國現行治療方案整個治療療程藥品費用約6~7萬元，但隨著新藥納入、治療方案更新，費用會出現明顯增長，可達20~30萬元，甚至更多。并且，目前結核病診療并不是完全免費的服務，特別是耐藥結核病的診斷、藥物和治療監測服務，醫療保險和國家結核病項目還未完全覆蓋。

　　不同研究表明，在中國，即使耐藥結核病診療的直接醫療費用總額的50%~70%得到報銷或補貼，仍然有高達90%的耐藥結核病患者經歷了災難性支出，結核病和耐多藥結核病是因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。

　　資金不足阻礙終止結核病進展

　　結核病防治進展也是此次《報告》的重要內容。按照世界衛生組織《終止結核病戰略》和聯合國可持續發展目標，到2030年，結核病死亡病例和新發病例人數應在2015年的基礎上分別下降90%和80%。即便是2020年的階段性目標中，這兩個指標下降幅度也需達到35%和20%，而結核病家庭面臨災難性支出的比例應在2020年實現歸零。

　　“然而，2020年即將過去，我們離目標仍有不小差距。”陳仲丹說，2015到2019年，全球結核病發病率降低了9%，死亡率降低了14%，49%的結核病人面臨災難性支出，距離目標完成率均不到一半，可謂任重而道遠。

　　分析其原因，陳仲丹認為，資金嚴重不足嚴重阻礙了終止結核病的進展。2020年，結核病預防、診斷、治療和護理的承諾資金為65億美元，僅占各國領導人在聯合國結核病政治宣言中商定的130億美元目標的一半。此外，目標中還包括每年20億美元的研發投入，這一數字在2018年僅為9億美元，結核病防治的資金缺口仍比較大。

　　投入少不代表不重要，通過對比病死人數和2008年-2018年相應經費投入可以發現，結核病的死亡人數遠遠超過了艾滋病和瘧疾的死亡人數，但是對結核病的經費投入卻是這三個疾病里最少的。

　　今年的新冠疫情更是讓結核病防治工作“雪上加霜”。來自幾個結核病高負擔國家的數據顯示，僅在今年1月至6月期間，結核病病例報告數急劇下降。世界衛生組織的模型表明，如果在3個月內結核病病例發現下降50%，今年就可能導致近40萬結核病患者的額外死亡。

　　結核病防控須打開思路

　　雖然資金受限，但近年來結核病研發、診斷方面仍取得不少進展。截至2020年8月，共有11個診療技術得到世界衛生組織的認可。此外，還有19個診療技術在評估之中。在結核病藥物方面，共有22個藥品處于一、二、三期臨床，其中臨床三期有16個，疫苗的研發也取得一定進展。

　　北京胸科醫院副院長李亮介紹，貝達喹啉和德拉馬尼這兩種新藥引進國內之后，部分耐藥患者已經開始使用這兩種藥物，并且取得了良好的療效。目前全國有近1500名病人免費使用了貝達喹啉，治愈率高達85%，而此前耐藥結核的治愈率不足50%。

　　按照全球結核病發病下降趨勢，要實現2030年結核病新發病例人數在2015年的基礎上下降80%，要求2020-2025年年均下降幅度10%，而2025-2030年年均下降幅度要達到17%，而這一降幅，在陳仲丹看來，依靠現有的診斷和預防手段是難以達到的。在中國，2015年到2019年發病率下降10.8%，年均下降幅度2.7%，高于全球平均水平（2015-2019年期間全球年均下降2.3%），但仍不足以實現全球既定目標。

　　“因此，我們必須除了繼續推進結核病患者的早期/準確診斷，快速啟動結核病治療，并在整個治療過程中保持治療的連續性外，還必須大力推廣結核病發病高風險人群中的預防治療。同時，更要加強疫苗、診療技術和藥物研發，使病人獲得更加快速、準確、便捷、可負擔的診斷治療和關懷服務。”陳仲丹說。

　　我國實現世界衛生組織提出的2035年終結結核病的目標還有距離，“如果診斷技術、藥物、疫苗以及防護策略上沒有大的突破，要實現這個目標難度非常大。”李亮認為。

　　采訪中，值得記者關注的是，營養不良已經成為結核病發病的風險最高的因素。據統計，2019年全球新發的1000萬結核病人中，約有220萬人與營養不良有關，其余高風險因素還包括酗酒、抽煙、HIV感染、糖尿病等。

　　“這些高風險因素提示，我們可以從更加廣泛的思路去思考結核病防控問題，合并考慮其他的衛生發展問題，比如通過扶貧戰略減少因營養不良導致的結核病患者人數。此外，控煙、控酒，加強糖尿病病人的管理等方式，都有助于降低結核病的發病率。”陳仲丹說。

　　“需要加強對重點人群進行主動篩查，條件成熟的地方可以實行有傳染性的結核病人住院治療。”李亮呼吁。