【一般資料】
男性，7歲，農民。
【主訴】
主因:陣發性嗽3天入院。
【現病史】
患者緣于入院前3天,無明顯誘因出現咳嗽,呈陣發性,無炭,不伴發熱,有時覺喘息、氣短,休息后可好轉,無胸痛、胸悶,無頭痛、頭暈,食欲一般,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉,無夜間陣發性呼吸困難,在家未口服藥物,3天來亦停用降壓藥物治療,測血壓150/100mmHg,訴無力,故為進一步診治而來我院,查胸片示:支氣管炎左側肺門區結節影建議進一步檢查;進一步檢查肺CT示:右肺下葉及左肺上葉炎性改變,遂以肺炎收入院。自發病以來,忠者神志清,精神一般,飲食可,睡眠一般,大小便如常。
【既往史】
既往冠心病病史30年,口服“消心痛治療;高血壓病史20年,高時180/110mmlg,平時口服“得高寧、倍他樂克治療,一般情況可,無糖尿病病史,無肝炎、結核等傳染病病史。
【查體】
體溫：37.9℃，心律：93次/分，呼吸19次/分:血壓152/94mmHg全身皮膚粘膜未見黃染,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺,咽無充血,頸軟,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音粗糙,未聞及干濕性啰音。心界無擴大,心律93次/分,節律不規整,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,無壓痛、反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,叩鼓音,移動性濁音陰性,聽診腸鳴音正常存在。雙腎區無叩痛,雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
胸片示:支氣管炎左側肺門區結節影建議進一步檢查;進一步檢查肺CT示:右肺下葉及左肺上葉炎性改變,
【初步診斷】
1.肺炎2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;3.高血壓3級。
【鑒別診斷】
肺癌·多無急性感染中毒癥狀,有時痰中帶血絲。血白細胞計數不高,若痰中發現癌細胞可以確診。肺癌可伴發阻塞性肺炎,經抗生素治療后炎癥消退,腫瘤陰影漸趨明顯,或可見肺門淋巴結腫大,有時出現肺不張。若經過抗生素治療后肺部炎癥不易消散,或暫時消散后于同一部位再出現肺炎,應密切隨訪,對其中有吸煙史及年齡較大的患者,更需加以注意,必要時進一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查,以免貽誤診斷。
【診療經過】
靜點頭孢哌酮舒巴坦、鹽酸左氧氟沙星、銀杏葉提取物等藥物及對癥治療,待抗感染治療后進一步復查肺T,密切注意病情變化。
【臨床診斷】
1.肺炎2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;3.高血壓3級。
【病例分析/討論】
患者入院后，積極完善相關檢查，給予抗生素聯合應用，經治療一周后，患者癥狀明顯好轉，由于患者年齡較大，建議繼續給抗生素，最少三天，治療同時積極控制血壓。
病例來源：愛愛醫