病例報道
患者，男，47歲，因“反復腰痛6個月，伴肛周麻木及雙下肢感覺運動障礙加劇2d”入院。既往無腫瘤、結核病史。入院前6個月無明顯誘因出現腰痛，勞累、活動后加重，無潮熱、盜汗，無夜間疼痛加重，休息后緩解。2d前無明顯誘因腰痛癥狀加重，伴雙下肢麻木、疼痛，發病第2天即出現右下肢無力，大小便障礙。
查體：L4、5棘突、棘突間隙、棘突旁壓痛，叩擊痛陽性，可及放射痛，雙側足背及足底感覺明顯減退，會陰區及肛周感覺減退，余肢體、軀干、觸覺無明顯減退。直腿抬高試驗左側陽性（40°），右側陽性（60°）。雙側髕陣攣陰性，踝陣攣陰性，雙側Babinski征陰性。CT平掃+三維重建顯示腰椎退行性改變，L4、5及L5S1椎間盤突出繼發L4、5平面椎管狹窄。
腰椎MRI顯示L4、5、L5S1椎間盤突出，繼發L4、5平面椎管狹窄、髓核脫出（圖1）。在全身麻醉下行腰椎后路全椎板減壓，先切除L4棘突，開椎板時在硬膜背側見一脫出的巨大髓核組織，且與硬膜囊粘連（圖2），術中仔細剝離髓核與硬膜囊，取出4CM×2CM×1CM的髓核，徹底探查椎間盤后緣及上下椎體后緣和神經根管尋找是否有游離髓核組織，同時取出椎間殘余髓核。術后病理報告提示為正常退變的髓核組織。術后3個月大小便恢復正常，肛周及雙下肢無明顯麻木，雙下肢肌力4級，右足拇背伸、跖屈肌力4級，左足拇背伸、跖屈肌力3級，雙側直腿抬高試驗陰性。
討論
本例為罕見的巨大髓核游離至硬膜背側。游離型腰椎間盤突出癥臨床上較少見，而游離髓核又絕大部分游離至相鄰椎體的后方，游離至硬膜背側極少見。周儀等對32例游離型腰椎間盤突出癥進行分析，發現93%的髓核向上、下方游離，只有7%的患者髓核居中。有學者報道腰椎間盤突出髓核游離至硬膜背側者僅占游離型腰椎間盤突出癥的0.5%~2.1%。
由于巨大髓核組織游離至硬膜背側形成類圓形、孤立的椎管內占位，臨床診斷時易與椎管內腫瘤混淆，鑒別要點如下：①游離髓核的MRI信號常與母體椎間盤或相鄰椎間盤信號一致或稍低信號，和椎管內腫瘤MRI信號不同；②游離髓核常伴有母體椎間隙變窄、髓核空虛、椎間盤變性等征象，而椎體骨質破壞、椎間孔擴大常為椎管內腫瘤的伴隨征象；③增強掃描表現為髓核周緣環形強化帶，髓核中心不強化，即“牛眼征”，而神經源性腫瘤、脊膜瘤則呈持久性、均勻性或不均勻性強化；神經源性腫瘤可呈啞鈴狀改變，脊膜瘤強化表現為“硬脊膜尾征”。
巨大髓核脫出或游離患者多為急性發作，在較短時間內容易發生馬尾綜合征，且癥狀迅速加重，屬于Tandon等關于椎間盤因素所致馬尾綜合征分型中的Ⅱ型，應盡早手術治療，徹底解除壓迫。筆者將手術原則概況為以下3點，即充分顯露、精細分離、全面探查，行全椎板減壓術。術中發現游離髓核后不急于鉗夾，先用細探針沿著髓核走行初步判斷髓核大小及形態，要小心剝離避免損傷神經根或造成硬膜破裂，同時盡量避免神經根過度牽拉，逐步咬除脫出的髓核。術中用神經根剝離子常規探查雙側側隱窩、神經根、后縱韌帶的上下方、硬膜腹側、硬膜背側、椎間盤的上下位椎體后方，避免小碎塊遺留，若在病變椎體間隙未發現髓核組織則應該更仔細探查。