59歲的男性病人，因反復深靜脈血栓和左心室血栓形成而服用華法林16年，并接受抗凝藥物使用的定期隨訪。在過去的四年里，他通過即時檢測（point-of-care, POC）國際標準化比值（international normalized ratio, INR）來調整華法林的用量，測定的INR波動在2.0-3.0之間。在此次隨訪中，該病人的POC-INR的檢測值為3.7。病人并沒有增加華法林的藥量，也沒在治療上做其它調整，且其未出現出血等癥狀。在過去的一年中，病人應用華法林的劑量為36mg/周（具體為每周三和周六應用3mg/天，其它時間為6mg/天）。下表為病人的實驗室檢查結果。
表：病人的近期血液檢測結果
a:作為華法林中斷時檢測的基線值
請回答（選項）：下一步的診療方案？
A:
A、繼續目前華法林的使用劑量，在一周內再次檢測POC-INR。
B、暫停2次華法林的使用后繼續目前治療劑量，2周后再次檢測POC-INR。
C、暫停2次華法林的使用后將華法林周劑量減低10%，2周后再次檢測POC-INR。
D、進行血漿INR檢測明確POC-INR檢測結果的準確性。
答案：D
檢測項目的特征
凝血酶原時間（PT）是檢測凝血功能的篩查試驗，其是將凝血活酶（組織因子和磷脂）和鈣離子加入檸檬酸化的缺乏血小板的血漿中，測定血凝塊形成的時間。PT是監測維生素k拮抗劑（VKAs）的主要檢測手段，對凝血系統II、VII和X因子缺乏均很敏感。INR標準化PT檢測，可評估凝血活酶試劑強度和人群平均PT。
POC-INR檢測設備是經美國食品和藥物管理局批準，對VKA進行監測。與標準的門診監測相比，POC-INR可有助于減少血栓栓塞和死亡率。診所也使用POC-INR提供即時結果，從而提高檢測效率。該設備主要通過試紙檢測指尖毛細血管全血。
異常紅細胞壓積（<25%或>55%）或異常血小板數可影響POC-INR檢測并降低檢測準確性。與血漿INR檢測相比，導致結果不準確的其它原因還有：
（1）相較于血漿INR，POC-INR會出現檢測值系統性偏高，尤其是在當INR真值大于3.5時；
（2）POC-INR的變異系數（CV）增加，精確度低。CV表示重復測量的精度，可量化與平均值之間的差異。血漿INR的CV一般小于3%，而POC-INR的CV波動在1.4%～8.4%之間。
當POC-INR小于或等于3.5時，其檢測結果與血漿INR結果相關性好，差異通常小于0.5。當POC-INR值大于3.5時，其與血漿INR結果比較可能出現具有臨床意義的差異。
測試結果在該病人中的應用
由于POC-INR> 3.5時其精密度較低，應通過血漿INR試驗對結果進行確認。該病人的POC-INR和血漿INR在就診前1個月和2個月的結果存在顯著差異（上表）。指南建議當血漿INR檢測結果和治療后水平（2.0～3.0）的差距小于或等于0.5單位時，不需要對華法林的使用劑量進行調整。因此，在此次隨訪前，患者一直接受36 mg/周的華法林治療，并在每月進行監測。
替代診斷測試方法
INR檢測（POC或血漿）是對應用華法林的病人進行監測的首選方法。某些先天性凝血因子缺乏癥、狼瘡抗凝劑或慢性肝病的病人，在發生VKA前可能出現基線INR升高，導致了INR在華法林監測中可能不夠準確。在這些病人中，治療后的INR檢測可能無法準確反應VKA效應。
在PT長期基線升高和華法林治療無效的病人中，因子II或X水平可評估華法林的抗凝效果。華法林治療無效的病人有可能形成急性血栓，導致INR檢測結果提示華法林治療有效的假象。因子II和X檢測是非凝集VKA的監測試驗，可量化維生素K依賴因子的水平，是評估華法林效應的替代檢測。因子X的測定主要檢測酶的活性，和INR相比，其受到凝血抑制劑和因子缺乏（除外X）的干擾較小。隨著VKA效應的增強，因子X受肝臟維生素K影響而合成減少。華法林治療有效時，因子X的活性波動在20%-40%。在一項研究中，當INRs大于2.0時，因子X活性≤45%的診斷敏感性為63.2%，特異性為80%，陽性預測值為93.5%，陰性預測值為32.3%。
病人的結局
在此次檢測中，病人的血漿INR值是3.7。當POC-INR值大于3.5且血漿INR處于或接近治療水平的情況出現3次時，一些治療方案建議僅檢測血漿INR進行監測。血漿INR值維持在華法林治療后水平（2.0-3.0）2個月后，因出現了3次升高的檢測結果，病人的華法林劑量降至33 mg/周。他繼續服用此劑量1年后又增加到36mg/周，目前已經應用該劑量20個月。
病例閱讀體會
POC-INR的檢測結果在病人確實是INR小于或等于3.5時是很準確的，當POC-INR的檢測結果大于3.5時，需要檢測血漿INR明確病人真實INR情況。在一些情況下，如應用狼瘡抗凝劑和出現慢性肝病等可導致PT或POC-INR假性升高時，這些病人應該采用其它方法進行監測，如因子X測定。
【翻譯來源】
Irsk Anderson, MD; Geoffrey D.Wool, MD, PhD; William Madden, PharmD. The Point-of-Care INR Test for Vitamin K Antagonist Monitoring. JAMA Published online October 11, 2019