距離2035年終止結核病目標，還需做哪些努力？

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“為實現世界衛生組織提出的2035年‘終止結核病’的目標，我們這些結核病專科醫院還需要采取哪些行動？”近日，在2023年全國結核病醫院管理與創新研討會上，首都醫科大學附屬北京胸科醫院副院長、北京結核病診療技術創新聯盟理事長李亮拋出這樣一個話題，引起了與會人員的廣泛熱議。

參加此次會議的人員多從事傳染病相關工作。他們或是傳染病醫院的管理者，或者疾控部門的相關負責人。

不過，在多數專家學者看來，“如果結核病的診斷技術、治療藥物、疫苗以及防控策略沒有大的突破，終止結核病的目標很難實現。”

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李亮（右）接受記者采訪

“三早”是結核病防治關鍵

結核病是由結核分枝桿菌引起的，并通過飛沫傳播的慢性呼吸道傳染病。據研究顯示，它至少存在1.4萬年，在新石器時代人的遺骨中就曾發現骨結核。

“除毛發和牙齒，人體其他組織或器官都可以感染結核分枝桿菌。”長沙市中心醫院肺科醫院副院長兼耐藥結核科主任裴異表示，肺結核占全身各個部位結核的85%，其他較常見的部位有胸膜、淋巴結、骨與關節、泌尿系統等。

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裴異（右）接受記者采訪

據世界衛生組織（WHO）發布的《2023 年全球結核病報告》（以下簡稱《報告》）顯示， 2022 年全球估算結核發病人數為 1060 萬，這是自 WHO 1995 年開始監測全球結核病以來的最高紀錄。其中750 萬人為確診病例，55%為男性，33% 為女性，12%為兒童 (0-14周歲)。

更為現實的情況是，2022年，30個結核病高負擔國家占全球所有發病總數的 87%，其中印度（27%）、印度尼西亞（10%）、中國（7.1%）、菲律賓（7.0%）、巴基斯坦（5.7%）、尼日利亞（4.5%）、孟加拉國（3.6%）和剛果（3.0%）等 8 個國家占全球發病總數的 2/ 3以上。而這些國家都為發展中國家。

“結核病已經成為僅次于新型冠狀病毒感染的世界第二大單一傳染源死因，造成的死亡人數幾乎是 HIV/AIDS 的 2 倍。”裴異說，只要堅持早期、聯合、適量、全程、規則治療的“十字方針”，大多數結核病患者是可以治愈的。但這其中最關鍵的是早發現、早診斷、早治療。

綜合醫療機構是初診的“主戰場”

一項針對病原學陽性肺結核患者的多中心回顧性隊列研究結果顯示：87.5%的肺結核患者首診機構為綜合醫院，從就診到確診的中位時間為20 天；57.3%的患者存在診斷延遲（首次就診到診斷超過14 天）。

“這就說明，綜合醫療機構作為肺結核患者主要的首診場所，在結核的防治還有很大提升空間，包括對結核病識別和診斷能力不足，結核分枝桿菌檢測能力欠佳、傳染病報告規范性和及時性不夠等。”武漢市第四醫院黨委書記彭鵬表示，綜合醫療機構肺結核的早期發現對于實現“終止結核病流行”策略目標具有重要意義。而診斷延遲不僅造成患者個體的疾病進展和治療困難，而且在群體層面導致結核病的持續傳播。

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彭鵬接受記者采訪

據統計，2021年我國共有綜合醫療機構20307家，其中，約95%為結核病非定點醫療機構。“如果這些非定點醫療機構都能第一時間發現肺結核，并對患者進行有效規范診治或轉診，將對我國結核病防治進程有巨大的推動作用。”彭鵬說。

而就在前不久，由國家呼吸內科醫療質量控制中心、中華醫學會結核病學分會等機構共同組織專家，在借鑒世界衛生組織相關指南的基礎上，補充國內外相關研究證據，結合我國結核病防治實踐，制定了《綜合醫療機構肺結核早期發現臨床實踐指南》（以下簡稱《指南》），主要就是聚焦如何在綜合醫療機構早期發現肺結核。 

分子診斷技術優勢明顯

那么，該如何早發現肺結核呢？在裴異看來，首先需要包括醫務人員在內的公眾要對肺結核有常識性的概念。“如果連續咳嗽、咳痰兩周以上，或咯血、痰中帶有血絲，或同時還伴有胸痛、盜汗、全身疲乏、食欲減退等，就一定要進行結核篩查。”

在臨床癥狀上進行初篩判斷后，更為重要的就是病原學檢測。目前，常用的病原學檢測方法包括痰涂片顯微鏡檢查、分枝桿菌分離培養檢測和分子生物學檢測。

“痰涂片顯微鏡檢查價格低廉、結果報告快、操作簡便，但敏感度不高；分枝桿菌分離培養檢測敏感度較高，是肺結核實驗室診斷的“金標準”，但檢測周期過長；分子生物學技術的時效性優于痰涂片顯微鏡檢查和分枝桿菌分離培養方法，且敏感度高、特異度好。”李亮說，分子診斷POCT技術憑借其更敏感、更快速、更方便、更安全的優勢，將成為結核病患者的早期快速檢測的“重要砝碼”。

更為便利的是，分子診斷POCT技術實現了現場采樣和檢測，無需嚴苛的實驗室條件和專業人員，檢測卡盒在密閉空間內進行“標準化實驗流程”實現了“提取-擴增-檢測”全過程，省去了基因擴增實驗室分區的要求和大型儀器設備檢測的步驟，有效地杜絕生物安全性和核酸氣溶膠污染的風險，也簡化了數據處理等繁瑣過程，做到了“樣本進，結果出”。

但現實的問題是，如何讓分子診斷技術更廣泛地被基層醫療機構所知所用，這將對于遏制我國結核病流行趨勢起到“立竿見影”的效果。并且，世界衛生組織也建議使用分子診斷POCT檢測作為所有有結核病體征和癥狀者的初始診斷檢測方法，能夠使患者得到早期和準確診斷，是“終結結核病流行策略”的重要檢測手段之一。

當然，除了病原學檢測，《指南》還建議，臨床上還應綜合考慮不同目標人群，方法的敏感度、特異度和便利性等因素合理選擇胸部影像學檢查、免疫學檢測、病理學檢查和支氣管鏡檢查等方法予以確診。 

耐藥肺結核是防控重點

一旦結核病確診，后續規范化治療對于結核病的防治至關重要。

彭鵬表示，通常新發肺結核病的治療療程需要6～9個月，而且患者中途不能漏服或間斷服藥。如果患者私自停藥或間斷服藥，不但極易復發，還有可能產生耐藥性。

《報告》顯示，在2022年所有新發患者中，合并HIV病毒感染者為63萬（6.3%），耐多藥/利福平耐藥結核病患者41萬（3.9%），初治耐多藥/利福平耐藥患者的比例為3.3%、復治肺結核患者中耐多藥/利福平耐藥患者的比例為17%。

耐藥肺結核的治療不僅難度大、時間長，而且藥物副反應更嚴重、治療費用更高。據統計，我國一位耐藥結核病患者的治療費用可達20~30萬元，甚至更多。

并且，耐藥結核病傳染他人后還會以耐藥結核病形式病情發展及再傳染。“這就要求我們必須研發出更好的耐藥檢測技術。”李亮說，并非所有的抗結核藥物的傳統藥敏試驗結果都可靠。傳統藥敏試驗對抗結核一線藥物異煙肼、利福平以及氟喹諾酮類藥物、二線注射劑的可靠性較高，但是對其他抗結核藥物，如環絲氨酸、丙硫異煙胺、對氨基水楊酸等可靠性較差。

更為窘迫的是，目前全球抗結核藥物只有20多種。近40年來，以全新靶點和全新結構上市的抗結核藥物只有德拉馬尼和貝達喹啉。

“因此，研發超短程、藥物毒性小、安全有效的抗結核藥物非常迫切。”裴異表示，癥狀改善并不等于治愈結核病，一定要規范治療至完成足夠療程、影像學無病灶增多、痰菌持續轉陰達到治愈標準才能停藥。患者一定要遵循醫囑，否則比較容易復發，甚至出現耐藥問題。

還須統籌規劃持續推進

近年來，我國針對結核病防治工作相繼制訂了《“十三五”全國結核病防治規劃》《遏制結核病行動計劃（2019—2022年）》《關于進一步加強結核病防治工作的通知》《關于進一步加強耐藥結核病防治工作的通知》等文件，全國結核病防治服務體系逐步強化，診斷新技術、新工具逐步推廣應用，全國發病率穩步下降。

如何朝著“終止結核病流行的終極目標”邁進？彭鵬認為，還應該加大中央財政對結核病公共衛生服務支持力度，建立實施結核病免費醫療多渠道綜合保障體系，因地制宜穩步推進地方兜底政策做到應治盡治。同時，加強醫防融合，提高綜合醫院醫務人員對結核病的診斷與鑒別診斷的能力。

“要提升公眾對結核病防治知曉率，積極倡導良好的個人衛生習慣，不隨地吐痰、勤通風、作息規律、營養均衡、適量運動等。”裴異說。

此外，還應該加大對疫苗的研發，特別是針對潛伏感染者的預防治療性疫苗迫在眉睫。“卡介苗對兒童和少年結核的保護較好，但是對成年人結核病的預防效力差異很大。”李亮認為，結核病的防治并不是一朝一夕的事情，但終究有一天它一定會被終結。