4 透明質酸（hyaluronan, HA）
??透明質酸（HA）的代謝參與了ACS的過程，但尚不清楚STEMI患者的循環 HA 水平如何變化以及 HA 是否與斑塊形態，包括斑塊破裂和侵蝕。 Li等[13]重點關注了STEMI 患者血漿中高分子量 (HMW) HA (>35 kDa) 和 白細胞抗原（CD）44 水平的變化及其與OCT評估的斑塊形態的關系。該研究納入了 3 個隊列，包括 162 例STEMI 患者、34 例穩定型冠狀動脈疾病患者和 50 例健康對照者。通過OCT分析檢測斑塊形態，通過酶聯免疫吸附測定（ELISA）檢測HMW HA和CD44的血漿水平。研究結果顯示，STEMI 患者的血漿 HMW HA 和 CD44 水平顯著低于健康對照組。斑塊侵蝕中 HMW HA 的血漿水平顯著低于斑塊破裂，而斑塊破裂和侵蝕之間可溶性 CD44 的血漿水平沒有差異。該研究結果提示，低水平的循環 HMW HA 和 CD44 與 STEMI 獨立相關，與破裂相比，低水平的 HMW HA 與斑塊侵蝕相關。此外，血漿 HMW HA 可能是識別斑塊侵蝕的有用生物標志物，以改善 STEMI 患者的風險分層。
5中性粒細胞胞外捕獲網（neutrophil extracellular traps, NETs）
??既往的研究提示NETs參與諸多動脈粥樣硬化的病理生理學過程，如血栓形成，炎癥反應和纖溶系統激活。Zhou等[14]探討了冠狀動脈血栓中的 NETs與STEMI患者風險特征之間的關系。該研究入選了104例AMI的OCT檢查登記的參與者，收集冠狀動脈抽吸材料并通過OCT檢查罪犯病變特 征。通過免疫熒光將血栓中的 NETs 鑒定為抗組蛋白 H3 和MPO的共定位，并使用半定量評分評估 NETs 水平。根據NETs負擔分成低NETs組（44例）和高NETs組（60例）。研究結果顯示，高NETs 組的高敏 C 反應蛋白水平顯著高于低 NETs 組（中位數 9.3 mg/L 比5.2 mg/L）。盡管組間罪犯斑塊形態沒有差異，但高NETs 組脂質弧較小（最大脂質弧 320°比360°），流動面積較大（中值 1.85mm2 比 1.65mm2）。該研究結果提示，冠脈血栓中NETs的增加與炎癥升高有關，但與動脈粥樣硬化的進展和罪犯斑塊易損性無關。
6 軟骨寡聚基質蛋白（COMP）
??細胞外基質蛋白不僅能夠影響斑塊的穩定性，而且還能通過調整炎性反應影響細胞內活動，其在動脈粥樣硬化性疾病中非常重要。軟骨寡聚基質蛋白 （COMP）由平滑肌細胞表達并存在于健康人血管中。Hultman等[15]評估了是否COMP與人類動脈粥樣硬化斑塊易損的相關性。利用免疫組織化學 方法評估對211處頸動脈斑塊進行評價COMP的表達情況，分析其與穩定或易損性動脈粥樣硬化性斑塊的相關性。研究結果顯示，與無癥狀動脈粥樣硬化性斑塊 相比，癥狀性動脈粥樣硬化性斑塊患者COMP染色陽性的斑塊內面積與癥狀具有顯著相關性（9.7％比5.6％）。COMP與斑塊脂質（r=0.32）、 CD68細胞（r=0.15）具有陽性相關性，與膠原（r=－0.16）、彈力蛋白（r=－0.14）和平滑肌細胞（r=－0.25）具有負相關。 COMP與CD163（r=0.37）、斑塊內出血（血型糖蛋白染色）（r=0.28）具有陽性相關性，CD163為血紅蛋白、結合珠蛋白的清道夫受體， 能夠生成Mhem巨噬細胞。研究結果提示，COMP與癥狀性頸動脈粥樣硬化性癥、CD163表達細胞及人類易損性動脈粥樣硬化性斑塊具有相關性。
7 解聚蛋白樣金屬蛋白酶（a disintegrin－like and metalloproteinase with thrombospondin type l motifs,ADAMTS）
??ADAMTS屬于鋅依賴性蛋白酶家族，包含19個成員，存在于哺乳動物和無脊椎動物中。含Ⅰ型血小板結合蛋白基序的解聚蛋白樣金屬蛋白酶 （ADAMTS）－4可加速動脈粥樣硬化易損斑塊的形成、破裂和繼發性血栓的形成。Kumar等[16]研究ADAMTS－4在飲食誘導動脈粥樣硬化中的 作用發現，隨著敲除載脂蛋白E小鼠動脈粥樣硬化的進展，斑塊中ADAMTS－4的表達增加，并首次證明了ADAMTS－4在敲除載脂蛋白E小鼠中參與飲食 誘導的動脈粥樣硬化，ADAMTS－4的缺失可降低高脂肪飲食誘導的動脈粥樣硬化，增強斑塊穩定性。Chen等[17]研究顯示ADAMTS－4水平與冠 狀動脈疾病（CAD）的嚴重程度獨立相關（r=0.601），并且是首項表明他汀類藥物能降低人類血清ADAMTS－4濃度的研究報道，該研究認為 ADAMTS－4血清水平在CAD患者中升高，并與疾病的嚴重程度呈正相關，ADAMTS－4可能是預測CAD的獨立因素。
??Lee等[18]通過檢測CAD切除標本中的ADAMTS，發現ADAMTS－4在巨噬細胞豐富的不穩定的冠狀動脈斑塊中高表達。Zha 等[19]報道ACS患者血清ADAMTS－4水平升高與ACS相關（P＜0.01），可能是冠狀動脈斑塊易損的一個生物標志物。同年，Zha等[20] 再次報道，相對于對照組（30例），ACS組患者（80例）血清ADAMTS－4水平升高［（47.5±9.0）μg/L比（100.2±31.6）μg /L］。
??ACS患者ADAMTS－4表達增加，可能促進動脈粥樣硬化的發展和斑塊的不穩定性。因此，ADAMTS－4的表達可能是預測ACS嚴重 程度的一個有價值的標志物。同樣，Ulucay等[21]的研究也提示CAD組患者的ADAMTS－4血清水平明顯高于對照組，可以用于預測CAD的嚴重 程度，該團隊在體外研究中也發現ADAMTS－4可以作為炎性反應調節酶，其表達受細胞因子調節，其中轉化生長因子β負責細胞生長、分化、遷移、凋亡和細 胞外基質的合成，是一種多功能細胞因子，而ADAMTS－4的表達則被轉化生長因子β1抑制。
8 脂蛋白相關磷脂酶A2（Lipoprotein－associated phospholipase A2，Lp－PLA2）
??血漿Lp－PLA2屬于磷脂酶超家族，參與低密度脂蛋白代謝，產生促炎因子，越來越多的研究表明Lp－PLA2參與動脈粥樣硬化的發展及破裂?目前已 有大量文獻表明，Lp－PLA2水平與腦梗死的發病密切相關?有研究發現在伴有顱內動脈粥樣硬化的首發缺血性腦卒中?TIA患者中，Lp－PLA2活度升 高提示再發顱內大動脈閉塞性疾病及其他缺血事件的風險增高，Lp－PLA2活度>153nmol/（mL?min）較活度低者發生上述事件的風險增 加3倍[22]?
小結
??猝死是一種無法預料、給社會和家庭帶來巨大創傷的事件，根據研究發現，大部分猝死的原因與冠狀動脈粥樣硬化斑塊易損相關。動脈粥樣硬化斑塊破裂形成血 栓是猝死的主要原因，如何發現和識別冠狀動脈粥樣硬化斑塊的存在和易損已成為近年研究的重點。目前公認的識別冠狀動脈粥樣硬化斑塊易損最有效的方法是 OCT，但OCT難于臨床規范應用，特別是對高危人群易損斑塊的篩查。因此急需在OCT的驗證下發展多種可靠、準確和特異的生物標志物。多標志物包括氧化 應激、炎癥、細胞凋亡、膜損傷和能量代謝的標志物。循環標志物能在一定程度上替代OCT反映斑塊類型及生物學特征。有關鑒別冠狀動脈斑塊易損的循環標志物 尚基于單中心、小樣本的前瞻性隊列，未來將聯合上述循環標志物以增加預測的敏感性和特異性并進行多中心、大樣本的驗證，基于這些結果開發預測斑塊類型和生 物學特征的試劑盒。探索新型循環標志物能極大豐富對于AMI病理生理學機制的認知，也必將在未來成為鑒別斑塊類型及生物學特征的新方向。采用精準、可靠、 價格合理的循環標志物早期識別冠狀動脈易損斑塊，對高危患者進行早期干預，預防年輕患者猝死的發生。
參考文獻：略