1.病例資料
男，50歲。因突發意識不清2 h急診入院。既往有高血壓病史。入院時體格檢查：神志昏迷；右側瞳孔直徑2 mm，對光反應遲鈍；左側瞳孔直徑4 mm，對光反應消失；雙側Babinski征陽性；GCS評分5分；Hunt-Hess分級4級。急診行頭顱CT+CTA檢查，示蛛網膜下腔出血，雙側額葉腦內血腫伴右側額顳急性硬膜下血腫，前交通動脈動脈瘤，鞍上區圓形囊實性腫塊，邊緣呈蛋殼樣鈣化，中線左移，環池不清（圖1）。
圖1 顱咽管瘤伴前交通動脈動脈瘤術前影像學表現A、B. 術前頭部CT；C、D. 術前頭部CTA
內分泌檢查發現，睪酮降低（1.73 nmol/L，正常參考值6.07~27.10 nmol/L），雌二醇升高（277.00 pmol/L，正常參考值0.00~206.00 pmol/L），泌乳素升高（16.74 ng/ml，正常參考值2.64~13.13 ng/ml），促甲狀腺激素降低（0.300 mIU/L，正常參考值0.350~4.940 mIU/L）。
急診行動脈瘤夾閉+顱內血腫清除術，術中見鞍上病變位于動脈瘤后下方，切除部分組織行病理檢查為顱咽管瘤（釉質表皮型）。術后持續深昏迷，家屬放棄治療。
2.討論
顱咽管瘤并不少見，約占顱內腫瘤的4%；而顱咽管瘤合并前交通動脈動脈瘤鮮有報道。有學者等曾報道1例大腦前動脈夾層動脈瘤合并顱咽管瘤，從病例報道的來看，顱咽管瘤和動脈瘤共存只是偶然。然而，兩者位置如此毗鄰，不能排除兩者在發生發展中曾有一定的關聯。本文病例術后病理為釉質表皮型顱咽管瘤，免疫組化示血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）陽性。雖然顱咽管瘤和動脈瘤的發病機制仍在不清楚，但是有研究表明VEGF在釉質表皮型顱咽管瘤中有較高的陽性表達率，動脈瘤壁VEGF也為陽性，所以VEGF可能對這兩種疾病發展過程中均存在一定作用。
VEGF不僅能增強微血管通透性，還能促使血管內皮細胞分裂增殖，誘導血管形成。VEGF不但在腫瘤的侵襲和復發中起重要的作用，而且還能激活另一重要的基質降解系統——基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）系統。研究發現顱內動脈瘤過度表達MMP對血管壁細胞外基質的大量破壞是動脈瘤形成的重要因素。MMP能降解細胞外基質，可由內皮細胞、平滑肌細胞、成纖維細胞和巨噬細胞等多種細胞以非酶原形式合成分泌，可降解膠原蛋白及彈性蛋白。研究報道顱內動脈瘤夾閉術切除標本研究發現動脈瘤壁MMP表達明顯升高。亦有文獻報道MMP和VEGF可能在造釉細胞型顱咽管瘤侵襲生長和腫瘤復發過程中扮演著重要的角色，并可能存在協同作用。顱咽管瘤合并顱內動脈瘤少見。研究發現VEGF 和MMP在兩種疾病的發展過程中均起重要的作用，提示這兩種疾病的同時發生可能有一定的基礎。