副神經節瘤發生于自主神經系統的副神經節，腫瘤起源于神經嵴細胞，是一種神經內分泌腫瘤。大約85%~90%的副神經節瘤發生于腎上腺，腎上腺外副神經節瘤較少，且90%的腎上腺外副神經節瘤發生于頸動脈體和頸靜脈球部。馬尾區副神經節瘤（CEP）少見，至今國內外文獻報道150余例。我院收治2例CEP，報道如下。
臨床資料
病例1女，29歲，以“腰痛伴行走困難7d，不能平臥2d”于2008年8月1日入院。體檢：一般狀態良好，血壓120/80mmHg，L2、L3棘突有壓痛，無紅腫，雙下肢無畸形；右下肢小腿外側、足外側皮膚感覺減退，肌力4級，左下肢正常。外院腰椎MRI平掃：L2~L3水平后方椎管內示腫塊影，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，病變邊界較清晰，大小4.1×1.1CM，脊髓圓錐周緣血管迂曲擴張，局部椎管無擴大，椎體及附件骨質信號未見異常。臨床診斷：室管膜瘤。在全麻下行L2、L3全椎板切除，切開黃韌帶，剝離黃韌帶與硬脊膜，切開硬脊膜，見腫塊位于硬脊膜下，大小4.1×2.2×1.1CM，表面有包膜，界限清楚，色灰紅，將腫塊完整切除。仔細止血，沖洗縫合，放置負壓引流管兩根，傷口無菌敷料包扎。
病例2女，39歲，以“間斷腰痛及下肢疼痛7年，再發加重半個月”于2013年10月12日入院。2012年因腰痛在外院診斷為“腰椎間盤突出癥”進行微創手術，效果欠佳。無高血壓病史。入院血壓120/83mmHg，人類白細胞抗原B27（HLA-B27）（-），雙下肢肌力正常，雙腎區無叩痛。查泌尿系彩超示雙腎小結石。本院腰椎MRI平掃檢查示T12~L3椎管內髓外硬膜下團塊狀異常信號，T1WI呈低信號（圖1a），T2WI呈等、高信號（圖1b），注射釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）后增強掃描病變明顯不均勻強化（圖1c），大小9.3×2.2×1.8CM。臨床診斷：室管膜瘤，腎結石。在全麻下以L1棘突為中心后正中切口，充分顯露T11~L5雙側椎板，咬除T12~L3棘突及雙側椎板，切除部分黃韌帶，切開硬脊膜，見腫塊位于硬膜下，大小8CM×2CM×1.8CM，實性質軟，暗紅，壓迫馬尾神經，游離包塊后完整切除。將傷口徹底止血，大量雙氧水、慶大霉素鹽水沖洗傷口，術野留置橡皮引流管兩根，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。
2例腫瘤切除標本病理檢查，顯微鏡下腫瘤細胞均排列成巢狀、器官樣，細胞周圍有豐富的纖維血管網包繞（圖1d），呈Zellballen樣細胞結構。瘤細胞圓形、卵圓形，形態較一致，胞質豐富，淡染，核圓形、卵圓形，染色質細膩，核仁不明顯，部分區可見核分裂相。免疫組化結果：瘤細胞突觸素（Syn）（圖1e）、嗜鉻素（CgA）（圖1f）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、CD56均彌漫陽性，S-100支持細胞陽性，細胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）、神經膠質蛋白（GFAP）均陰性。細胞核增殖抗原Ki-67增殖指數均小于3%。病理診斷：副神經節瘤。病例1隨訪6年，癥狀消失，無復發。病例2隨訪13個月，腰痛明顯減輕，復查MRI未見腫瘤復發（圖1g）。
討論
腎上腺外副神經節瘤多見于頸動脈體和頸靜脈球，也可見于眼眶、甲狀腺、縱隔、肺、腹膜后、子宮，膀胱、椎管等。椎管內的副神經節瘤通常位于終絲和馬尾區，因此，也稱為CEP，多發生于成人，男性略多于女性，年齡范圍13~71歲，中位年齡50歲，也有報道發生于胸椎、大腦幕上。Miller等于1970年首次描述了CEP，當時認為是具有神經內分泌功能的室管膜瘤。
Lerman等于1972年首次明確提出了CEP。由于在正常情況下，腦和脊髓內沒有副神經節，因此腦和脊髓內發生的副神經節瘤的瘤細胞起源目前仍未明確。多數CEP為散發病例，部分與家族性疾病包括多發性神經內分泌腫瘤ⅡA、ⅡB和Ⅲ型、vonHippel-Lindau綜合征、多發性神經纖維瘤病和Sturge-Weber綜合征有關。CEP與其他部位的副神經節瘤（或腎上腺嗜鉻細胞瘤）不同，大多數（97%）CEP不分泌兒茶酚胺類或者分泌很少，患者通常不會有兒茶酚氨異常增多引起的癥狀，而早期癥狀通常為背部疼痛、肌力減退、腰腿痛、括約肌功能障礙等。由于早期腫瘤與腰椎的退行性變引起的癥狀相同，因此，多數患者是腫瘤生長的晚期才確診。本組病例2早期也在外院診斷為椎間盤突出癥而進行微創手術治療，效果欠佳，可能因早期腫瘤較小，CT平掃難以發現病變而造成誤診或漏診。
MRI是椎管內病變檢查的首選，與脊髓相比，典型CEP在T1WI上通常為低、中信號，在T2WI上呈等、高信號并可見扭曲狀的條形低信號，為慢速流動的血液產生的流空效應即“椒鹽征”，增強掃描腫瘤顯著強化，說明血運豐富，與病理變化吻合，這是診斷富含血管腫瘤的主要線索，但室管膜瘤和血管母細胞瘤血運也較豐富，影像學上與副神經節瘤難鑒別，本組2例影像學均考慮為室管膜瘤。神經鞘瘤也是馬尾區常見的腫瘤，當伴有囊性變時，影像學上也易與副神經節瘤混淆。馬尾副神經節瘤缺乏特征性的MRI表現，準確的診斷仍依靠術后病理檢查，但能明確腫瘤的內部結構和病變范圍，對臨床醫生的手術決策有重要意義。
CEP形態上可與其他部位的副神經節瘤相同，但同時可出現異向分化，有時可伴有神經母細胞瘤、神經節細胞瘤、節細胞神經母細胞瘤和惡性外周神經鞘瘤成分，因此，被WHO歸類為神經元和混合型神經元-膠質瘤。Pytel等報道1例CEP伴有神經節細胞瘤的成分，免疫表型表達CK，這也可能是CEP區別于其他部位副神經節瘤的特點，同時還表達神經內分泌的標記如CgA、Syn、CD56，S-100在副神經節瘤表達于支持細胞。本組2例無異向分化，也不表達CK。如果腫瘤表達CK，需除外肝細胞肝癌、胃腸道神經內分泌癌等的轉移。CEP形態上有時與室管膜瘤非常相似，需要免疫組織化學染色鑒別，室管膜瘤表達GFAP，而不表達神經內分泌標記。其他富含血管的腫瘤也要排除，如血管瘤型脊膜瘤、血管母細胞瘤等，均不表達Syn、CgA。
CEP治療以手術切除為主，腫瘤大多具有包膜，如腫瘤完整切除，預后較好。本組2例腫瘤均完整切除，1例隨訪6年，無復發，1例隨訪13個月，未見復發。Mathon等報道了6例CEP，均完整切除，平均隨訪19個月，均未見復發。但腫瘤有時具有局部侵襲性生長，破壞椎骨或累及神經根，不能完整切除者，有學者建議術后放射治療，但能否有效降低復發率尚無定論。目前，CEP相當于WHOⅠ級腫瘤，具有潛在惡性的生物學行為，術后需要長期隨訪。