骨折">骨盆骨折合并Morel-Lavallée（MLL）損傷是一種嚴重的創傷后軟組織損傷綜合征，通常由擠壓及剪切暴力造成皮膚、皮下筋膜大面積剝脫，形成一個由液化脂肪及血腫、淋巴液組成的囊性腔隙。本文總結報道1例TileC3型骨盆骨折合并髖關節脫位、坐骨神經損傷合并MLL損傷的病例，并回顧相關文獻，加深對骨盆骨折合并MLL損傷的認識，以提高對這類嚴重損傷的診治水平。
病例資料
患者，女，52歲，因“外傷致右髖部疼痛伴活動受限1h”于2019年6月14日入院。入院時查體:體溫37.4℃，脈搏112次/min，呼吸25次/min，血壓81/46mmHg。專科檢查:會陰部可見一處長約3cm裂傷，向內深約5cm，伴活動性出血，右髖關節屈曲，右下肢縮短畸形，右大腿及髖部皮膚青紫，局部腫脹，壓痛明顯，縱向叩擊痛明顯，骨盆擠壓試驗陽性，右髖部活動受限，右足趾伸趾及踝背伸功能障礙，右側伸趾及踝背伸肌力為0級，右足背及足底麻木，左下肢活動可，左下肢無麻木感，雙側足背動脈可捫及。頭部CT未見明顯異常，胸部CT示雙側胸腔少量積液，腹部CT示雙側腰大肌水腫，腹膜后多發滲出性病變，多發腰椎橫突骨折，骨盆CT3D示:骨盆多發骨折、恥骨聯合分離、右側髖關節脫位。入院診斷:失血性休克;骨盆骨折（Tile分型C3型）并右髖關節脫位、恥骨聯合分離、右側坐骨神經損傷;多發腰椎橫突骨折;會陰皮膚挫裂傷;Morel-Lavallée（MLL）損傷。見圖1。
入院后急診完善心電圖、血常規、凝血功能、血型、交叉配血等術前準備，血紅蛋白58g/L，急診科緊急輸注同型紅細胞懸液1200mL，血漿800mL，輸血后未見明顯不良反應。生命體征穩定后急診在全麻下行右髖關節手法復位，外固定架固定，見圖2。術中請肛腸科會診，排除直腸貫通傷后行會陰部清創及會陰部、臀部多處掛線引流術。術后第5d會陰部及臀部引流液培養提示大腸埃希氏菌感染。積極抗感染、輸血及支持治療，做好術前準備后于2019年7月1日在全麻下行右側髂腹溝入路骨盆骨折切開復位內固定術（恥骨聯合復位內固定術，左側恥骨螺釘內固定術固定前環），右側骶髂關節螺釘內固定術，見圖3。
二期術后5d前側傷口出現裂開，分泌物培養示大腸埃希氏菌感染，拆除傷口縫線VSD持續引流，右臀部及會陰傷口繼續橡皮巾掛線引流。二期術后10d全麻下行前側傷口清創并持續置管沖洗引流，清創術中見皮下組織及筋膜部分壞死，并與后方傷口貫通、潛行分離，部分內固定物外露。右臀部及會陰傷口清創探查見皮下仍有大量壞死物伴有惡臭，皮膚與筋膜分離，反復清創并傷口內置VSD引流，見圖4。根據藥敏結果選用抗菌藥物治療及后方傷口換藥、多次VSD持續沖洗引流。經換藥及多次VSD引流并抗感染治療6周后，連續3次培養前側傷口引流管培養陰性后拔除引流管，傷口愈合好，右臀部及會陰傷口愈合，無竇道形成。右側踝背伸及伸趾肌力約為2級，右足背麻木感較前明顯好轉。復查骨盆平片及骨盆CT3D示內固定物位置好，骨折復位滿意。血沉及C反應蛋白明顯下降，見圖5、圖6。
討論
1863年，法國學者Morel-Lavallée首先描述合并有皮下筋膜大面積剝脫的骨盆閉合性骨折，稱之為Morel-Lavallée損傷。這種皮膚剝脫傷可位于腰背部，而以大腿前外側、髖部和骨盆最常見，也有發生于膝關節周圍的報道。嚴重的閉合或開放型皮膚剝脫傷，由于軟組織損傷較重，可致筋膜甚至肌肉缺血及廣泛大面積壞死，繼而伴發深部感染。
本病例急診入院，損傷重，合并失血性休克，早期需積極抗休克治療，待生命體征穩定后再行下一步治療。超聲及核磁共振檢查有利于早期診斷，徹底清創、充分引流、控制感染是臨床上處理這類損傷的關鍵。考慮到患者后方右臀部及會陰部存在開放性傷口并Morel-Lavallée損傷，且合并大腸埃希氏菌感染，筆者在處理此例患者時并未選擇后方切口顯露。骨盆骨折合并MLL損傷約占MLL損傷的19%，雖然臨床少見，但常有漏診、誤診，嚴重程度不容忽視。若引流不暢、繼發感染，會出現骨外露及內固定物外露，甚至引發骨髓炎等，預后極差，致殘率高，嚴重者可危及生命。徐元勛等在對16例Morel-Lavallée損傷采用VSD進行治療，認為VSD治療Morel-Lavallée損傷可促進病灶的愈合，保障骨盆骨折、髖臼骨折及股骨干骨折手術安全，減少感染，臨床療效滿意。相關研究也證明，負壓封閉引流技術可促進術后創面愈合，預防并發癥，繼而減少清創手術次數并縮短住院時間，能有效降低MLL損傷術后感染的機率。掛線療法是中醫治療肛裂的特色方法，最早用于肛瘺的治療，筆者將其用于治療臀部及會陰部Morel-Lavallée損傷，充分引流，也取得了滿意的效果。隨著復雜病例的累積及認識水平的提高，相信越來越多的這類高能量損傷患者一定會得到更加及時及有效的診治。