篩竇骨瘤通常沒有癥狀，往往偶然在影像中發現。小的骨瘤不用處理，可定期觀察；有臨床癥狀、大的鼻竇骨瘤需要外科手術切除。我科收治1例侵犯眼眶內的巨大篩竇骨瘤，經鼻內鏡聯合眼內瞼進路手術成功切除，現報告如下。
病例報告
患者，男，65歲，以復視及左側眼部周圍疼痛1個月來我院診治。查體可見雙側眼球運動正常，左側眼結膜略充血，視力正常，有水平復視，雙側下鼻甲充血腫大，左側中鼻道局部腫脹。鼻竇三維CT顯示左側篩竇有一高密度腫物，鈣化明顯，邊界清楚，約32 mm×25 mm×25 mm大小，呈不規則形狀，并侵犯眼科（圖1）。
圖1 鼻竇CT所示 左側篩竇有一巨大骨瘤并侵犯眼眶，約32 mm×25 mm×25 mm大小 1a：冠狀位CT；1b：軸位CT：1c：鼻竇三維CT重建
診斷為左側篩竇骨瘤。
經常規檢查后全身麻醉下行鼻內鏡下聯合眼內瞼進路切除篩竇骨瘤，同時由眼科醫生從眼內眥切口，保護框內組織，防止在鼻內鏡下切除骨瘤時，突入眼眶內的腫物損傷眼球。大部分骨瘤經鼻內鏡取出，另一部分由內眥切口取出（圖2），同時用鈦網修補眶內側壁。術中無腦脊液鼻漏發生，術后患者眼球運動正常。
圖2 篩竇骨瘤切除標本
病理回報為篩竇骨瘤。患者視力正常，復視減輕，術后1個月復視消失，復查鼻竇CT無腫物殘留（圖3）。隨訪2年無復發。
圖3 術后1個月鼻竇冠狀位CT 眶內側壁用鈦網修復
討論
鼻竇骨瘤原因不清，大多發生于40～50歲，男性多見。額竇骨瘤最常見，約63.4%；其次是篩竇，約24.3%。當骨瘤生長變大或者占據鼻竇的引流通道會引起相關的癥狀，由于篩竇空間狹小，篩竇骨瘤癥狀的發生比額竇早。伴有眼眶內侵犯的篩竇骨瘤罕見，當骨瘤侵犯入眶，會引起頭痛、眼球突出、復視等癥狀。術前術后需要評估和檢查視力，有時病情復雜，需要耳鼻咽喉科與眼科醫生共同研究和處理，三維CT對于評估篩竇骨瘤非常重要，通過鼻竇CT，可以判斷骨瘤于眼眶、顱底的關系。
本例篩竇骨瘤侵犯到眼眶內，內直肌收到擠壓而產生移位，骨瘤與內直肌的密切關系增加了手術對眼眶內損傷的概率，因此切除骨瘤，避免對重要器官造成損害需要制定一個安全的手術策略。手術入路需要考慮保護視神經和眶內直肌，避免顱底損傷，如果準備不周，會引起嚴重的并發癥。
本例篩竇骨瘤巨大，并且侵入眼眶，單純依靠鼻內鏡技術容易造成眶捏并發癥，所以聯合內眥進路更能安全保護框內容物，腫物大部分由鼻腔內取出，其余有內眥切口中取出，在眼科醫生協助下，術前的復視徹底恢復，無視神經損傷和腦脊液鼻漏，隨訪2年無復發。
來源：白偉良,柴廣睿,周倩等. 鼻內鏡及內眥聯合進路切除巨大篩竇骨瘤1例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,31(24)：1932-1933.