腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰椎退行性疾病，隨著年齡增長，腰椎間盤突出癥的發病率增高，發病原因主要是由于腰椎退行性病變引起的腰椎間盤纖維環撕裂、髓核組織突出等導致相應神經根、馬尾神經受壓，出現相應神經根功能障礙。絕大部分患者通過保守治療可緩解癥狀，部分患者保守治療無效，存在明顯腰椎不穩，需要進行手術治療。我科2019年1月收治1例腰椎間盤突出癥患者，行經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF），現報告如下。
臨床資料
62歲男性患者，主因“右下肢放射痛、麻木4個月，加重2個月”入院。4個月前無明顯誘因出現右下肢放射痛、麻木，勞累后加重，臥床休息后可緩解，曾行牽引、針灸、理療、脫水藥物等治療，效果不顯，近2個月右下肢放射痛、麻木癥狀加重，不能下地行走，臥床翻身困難，呈強迫體位，咳嗽、打噴嚏時癥狀尤為明顯。入院查體：腰椎活動受限，L5S1棘突間壓痛（陽性），叩痛（陽性），右下肢直腿抬高試驗40°（陽性），加強試驗（陽性），右踇趾背伸肌肌力為4級，右小腿后外側及右足背皮膚感覺減退（見圖1）。擬行經椎間孔腰椎椎體間融合術。CT定位下行L4～5、L5S1左側入路椎間盤造影，分別注射3mL碘海醇注射液，L4～5椎間盤內造影劑無外漏，L5S1椎間盤內造影劑偏右側外漏（見圖2）；結合腰椎影像結果，判定L5S1節段為腰痛及右下肢放射痛的責任節段。L5S1節段椎間高度降低，終板炎改變；給予L5S1節段TLIF手術，選擇右側植入椎間融合器，融合器選擇大小為10mm×26mm（見圖3）。
術后右下肢肌力及皮膚感覺恢復正常，但出現左下肢困痛不適，小腿外側疼痛、麻木明顯；給予甘露醇脫水，地塞米松靜脈點滴等治療；鹽酸羅哌卡因注射液50mg＋醋酸曲安奈德注射液25mg＋滅菌注射用水3mL腓總神經阻滯，患者左下肢疼痛仍不能緩解。CT定位下行L4～5、L5S1左側椎間孔周圍神經根阻滯，鹽酸羅哌卡因注射液50mg＋醋酸曲安奈德注射液25mg＋滅菌注射用水3mL，L4～5左側椎間孔外周注射約5mL，觀察數分鐘，左下肢疼痛癥狀未緩解（見圖4）；L5S1左側椎間孔區域注射約5mL，數分鐘后左下肢小腿外側疼痛癥狀明顯緩解，可下床行走（見圖5）。但第12天左下肢疼痛重新出現，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇注射液30mg／次，每天2次，10ｄ后不能緩解疼痛。復查腰椎CT發現置入椎間融合器位置偏減壓側，通過術前CT結果分析，術前左側椎間孔面積99．1mm2，前后徑14．2mm，矢狀徑9．5mm；術后左側椎間孔面積85．1mm2，前后徑13．2mm，矢狀徑8．6mm（見圖6）。考慮患者術前椎間高度降低，雙側椎間孔均有不同程度狹窄，但左下肢無明顯癥狀發生，術后融合器放置偏向減壓側；左側未減壓，椎間隙不對稱改變，導致左側椎間孔面積減小，左側L5神經根卡壓，不排除L5和S1神經根周圍存在黏連。行經皮椎間孔鏡神經根探查術，鏡下環鋸切除部分S1左側上關節突，擴大神經根孔，術中探查未見左側髓核脫出，椎間孔外圍組織黏連嚴重，徹底松解神經根周圍組織，進入椎管內松解S1神經根（見圖7）。術后患者左下肢困痛癥狀明顯緩解，椎間孔鏡翻修術后1個月復查左下肢肌力及皮膚感覺恢復正常。
