患者，男，49歲。因左眼外傷后視物不清10年，反復發紅伴脹痛不適6年加重1個月于2011年12月14日來我院就診。10年前患者擊打鐵器時突然感覺左眼疼痛、流淚、視物不清。外院診斷為左眼角膜穿通傷眼內異物。因患者拒絕手術未予治療。受傷后5個月因左眼外傷性白內障行白內障摘除聯合人工晶狀體植入手術。異物是否取出不詳。6年前突發左眼脹痛、發紅伴視力下降，外院診斷為左眼葡萄膜炎，給予糖皮質激素治療后仍反復發作。
本次我院就診時眼部檢查：右眼視力1.0，左眼視力光感。右眼眼壓14.7 mmHg，左眼眼壓46.0 mmHg。左眼結膜混合性充血，角膜上皮水腫。于10點時鐘位虹膜中央部位可見虹膜穿通道瘢痕。前房深度正常，房水閃輝（+++）。瞳孔圓，直徑4 mm，對光反射消失。人工晶狀體在位，眼底窺不清。右眼眼前節和眼底未見異常。超聲生物顯微鏡(UBM)檢查結果顯示，左眼6點和12點時鐘位后房可見點狀強回聲。B型超聲檢查結果顯示，左眼玻璃體腔密集點狀強回聲。眼眶CT檢查結果顯示，左眼眼球內及眼眶內未見異物影。初步診斷：(1)左眼葡萄膜炎；(2)左眼繼發性青光眼；(3)左眼人工晶狀體眼；(4)左眼眼內異物？
于2011年12月18日在局部麻醉下行左眼玻璃體切割聯合小梁切除手術。手術中發現6點時鐘位睫狀體平坦部有一約1 mm×3 mm的金屬異物貼附于視網膜表面。遂用手術顯微鑷將其從視網膜上完整剝除。手術后給予糖皮質激素、非甾體類抗炎藥治療。手術后7d，左眼視力為手動/眼前，結膜輕度充血，上方濾過泡彌散，角膜透明。前房深度正常，房水閃輝（-）。瞳孔圓，直徑3 mm，對光反射存在。虹膜周邊切除孔清晰可見，人工晶狀體在位。視盤邊界清楚，顏色蒼白，動靜脈走形正常，黃斑中心凹反光不清。眼壓為28 mmHg，按摩濾過泡后為17.0 mmHg。2012年1月31日復查，左眼視力0.2，眼壓16.0 mmHg。結膜輕度充血，濾過泡彌散，前房深度正常，房水清，視網膜在位。修正診斷：(1)左眼眼內異物；(2)左眼葡萄膜炎；(3)左眼繼發性青光眼；(4)左眼人工晶狀體眼。目前患者病情穩定，囑其密切隨訪中。
討論
本例患者在外院被診斷為葡萄膜炎，眼內異物未能及時取出，刺激葡萄膜反復發生炎癥反應，引起小梁網引流功能受損，導致眼壓增高，視功能嚴重受損。我們分析此例患者眼內異物漏診的原因如下：(1)異物細小，眼部影像學檢查未能發現；(2)患者因外傷性白內障行白內障摘除手術聯合人工晶狀體植入手術，但眼內異物是否取出不詳；(3)患者伴有嚴重的葡萄膜炎和繼發性青光眼，影響了眼內異物的診斷。手術前行眼眶CT、UBM、B型超聲檢查均未發現異物。但結合患者有眼外傷病史，眼內異物是否取出不詳，長期反復發作的不明原因葡萄膜炎反應，高度懷疑眼內異物的存在。Wickham等認為有以下情況應高度懷疑眼內異物的可能：(1)眼瞼全層貫通傷、角膜全層裂傷、眼內容物嵌頓、前房結構改變、晶狀體混濁等眼球穿孔傷；(2)眼內鐵銹癥、銅銹癥、長期反復發作不明原因的葡萄膜炎，青壯年不明原因單眼白內障、不明原因玻璃體混濁伴機化膜或條索、時輕時重的局限性角膜邊緣水腫，原因不明的繼發性青光眼、晶狀體混濁伴前囊下棕色顆粒沉著等；(3)不明原因的眼內炎癥反應長期不愈。
眼內異物手術方式的選擇主要與異物有無磁性、有無包裹、異物位置及大小有關。對于伴有并發癥的眼內異物通常行玻璃體切割手術取出，但手術后眼壓控制不理想。對于本例患者我們采用玻璃體切割手術取出眼內異物，聯合小梁切除手術控制手術后早期眼壓，取得了較好的療效。本例患者的診治經驗提醒我們在工作中遇到曾有外傷史及反復發作葡萄膜炎的病例，應高度警惕是否眼內有異物存留，應完善眼部CT、X線、UBM、B型超聲等檢查，降低眼內異物的漏診率，提高手術治療效果。