病例4：男性，18 歲，被霰彈槍擊中頭部1 d 入院。入院時體格檢查：神志清醒，生命體征平穩。左顳部見有頭皮紅腫。顱神經征檢查未見明顯異常，四肢肌力正常。入院時查頭顱CT見左頂部硬膜外血腫；右腦室內有一顆彈珠存留（圖4A）。經觀察6h后，頭痛加重，復查頭顱CT見硬膜外血腫增多（圖4B），彈珠位置發生轉移，進入右腦室枕角。行硬膜外血腫清除術，繼續觀察彈珠移動情況。1周后，發現彈珠進入枕葉腦組織內（圖4C、4D），病人及家屬強烈要求取出彈珠。在全麻下取枕部馬蹄型皮瓣開顱，在B超引導下取出彈珠。術后恢復可，無肢體活動障礙，未出現視野缺損，無癲癇發作出院。
病例5：男性，36歲，被霰彈擊傷全身多處10 h入院。入院時體格檢查：神志清醒，頭面部、胸部、腹部多處均見霰彈擊傷痕，右眼失明，左眼視力僅眼前指數，其余顱神經征未見明顯異常，四肢肌力Ⅴ級、肌張力正常。入院查頭顱CT見四疊體池內有一顆彈珠，周邊出血不明顯（圖5）。入院后予以皮膚消毒清創，預防感染，密切觀察顱內變化情況。經觀察72 h，未見顱內出血增多。復查頭顱CT，彈珠位置未見改變。出院時，病人無畏寒發熱，皮膚未出現感染跡象，無肢體活動障礙，無尿崩。
圖5 頭部霰彈傷
2. 結果
5例處理方法不一樣，最后都能得到最大程度的恢復，ADL 評分均在95 分以上。無手術死亡病例，無顱內感染，無肢體殘疾。隨訪2年，4例未見癥狀加重，生活自理，勞動能力恢復，未出現癲癇發作，其中1例出現雙眼失明，1例右眼失明，左眼視力未見明顯下降；1例為流浪人員失訪。
3. 討論
顱腦穿通傷在現實生活中不常見，約占顱內損傷的0.4%。但如果認識不足，可能給病人帶來災難性的后果。我們通過這5例病人的救治，以及隨訪結果，結合文獻復習，初步認識到一些東西。
3.1 穿通物的性質
平時通常見有筷子、鉛筆、刀、彈珠、車把手、鋼筋等，還有本文所見的竹簽及木棍。穿通物性質不一樣，進入顱內存在的形態不一樣，取出方法應該區別對待。竹簽分層且脆，可能發散插入顱內不同的組織或者血管之間。霰彈進入顱內后可能尚未固定，在顱內出現游動現象。子彈傷單一，力度、熱度強，造成腦的彌漫性損傷。因此，在處理該類病人之前，認識下穿透物還是有必要的。
3.2 圍手術期管理
維持病人生命體征穩定的情況下，盡可能地了解穿透物與腦組織、顱內血管之間的關系，進行穿透物以及血管的三維重建檢查，精確制定手術方案。基本原則是方便取出異物，腦組織及血管損傷最小。
3.3 怎么取出穿透物的問題？
根據不同的穿通物，應該采取不同的方法，但應遵循一個共同的原則：首先暴露出穿通物的顱內段，充分認識穿透物的比鄰，全部保護好，確認安全的情況下再拔出穿透物。我們的病人也是堅守這個原則，竹簽刺傷的病人顱內段較長，采取分段取出，才未造成病人的次生傷害。切不可直接拔出，不管是刀還是鐵棍。
3.4 顱內感染的預防問題
本文病例未出現顱內感染。我們的做法是擴大消毒范圍，超出穿透物15 cm以上，術中清創時沿穿通物進入通道完全暴露穿通物，暴露過程中盡量選擇病人非功能區，等穿通物取出后，清除創腔壞死的腦組織，3%雙氧水與生理鹽水反復沖洗創腔。沖洗干凈后創面止血。穿透處硬腦膜修補，顱底重建修復都是比較重要的。火器傷可以不需要沿通道清創，但也沒有發生顱內感染。可能是因為火器損傷時高溫已經殺菌。但仍然需要使用抗生素預防，同時注射破傷風抗毒素。有學者術后預防使用抗生素，時間為3周，聯合使用抗生素。也有學者建議需要根據穿通物性質來區分。我們霰彈傷的2例使用抗生素的時間為2周，未出現感染；其他3例使用抗生素時間均為3周。所以，我們認可根據穿透物性質,確定抗生素使用時間。
3.5 腦脊液漏的問題
本文2例術后出現腦脊液漏，1例是從枕部傷口漏出，1例是從眼瞼傷口漏出。分析出現腦脊液漏的原因主要還是傷口愈合不良，顱內壓增高，導致腦脊液從傷口滲出。行腰大池置管引流腦脊液，減小顱內壓，避免形成瘺道，便于傷口愈合。但一定注意置管前消毒好傷口并包扎，謹防污染的腦脊液返流，引發顱內感染。在留置腰大池管期間需要每天消毒傷口，直至傷口愈合。傷口愈合時間一般為腦脊液漏停止后3~5 d。
3.6 漏診與誤診
大部分異物存留超出體表的時候診斷比較容易，但有些比較隱蔽，需要詳細詢問病史及體格檢查，難以確定時可以做相關檢查。本文1例因為外傷后視力下降就診，當時基層醫院漏診。
總之，正確認識異物及其進入顱內的途徑，巧妙地設計手術入路，利用非功能區徹底地清創，運用顱底重建技術，必要時采取腰大池置管引流促進腦脊液漏愈合，聯合、足量應用抗生素預防感染是成功救治顱腦穿透傷的關鍵。